Spannungen zwischen Vertragsärzten und GKV-System

Vertragsärzte

Im Jahre 2007 gab es in Deutschland 137 500 niedergelassene, freiberuflich tätige Ärzte, davon waren 120 200 (= 87,4%) Vertragsärzte [1] . Vertragsärzte sind solche, die bei der Zulassung zur kassenärztlichen Versorgung (KV) eine Verpflichtung eingegangen sind, bestimmte Leistungen für Mitglieder der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), in der ca. 90 % der Bevölkerung versichert sind, gegen ein variables Entgelt zu erbringen. 87% aller niedergelassenen Ärzte sind demnach in diesem staatlich reguliertem GKV-System zu Diensten verpflichtet. Dieses System hat nichts oder wenig mit Marktwirtschaft, leistungsgerechter Vergütung oder freiberuflicher Tätigkeit der Vertragsärzte zu tun, es ist vielmehr die Vereinnahmung fast eines ganzen Berufsstandes in ein staatlich reguliertes Gesundheitssystem, ohne dass die Ärzte auch Rechte der Staatsdiener (u.a. Beamte) wie Pensionen etc. in Anspruch nehmen dürfen. Vertragsärzte sind also nicht frei, sondern an den Staat gebunden. Aber was bedeutet der Staat? Meist meinen wir damit die Staatsorgane oder Obrigkeiten; in weiterem Sinn gehören auch die politischen Parteien zum Staat.

Obrigkeiten sind Träger der Macht, der Regierungsgewalt

Die für Vertragsärzte zuständigen Obrigkeiten sind:

• Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) haben als Behörden ein Amtssiegel und verteilen das Geld unter die Ärzten;

• Bundesländer als Aufsichtsbehörden der KVen;

• Bundesministerium für Gesundheit (BMG) als Gesetzgeber für die GKV und ab 2009 Aufsichtsorgan für den Gesundheitsfonds;

• Örtliche Gesundheitsämter und ihre Aufsichtsgremien;

• Sozialgerichte, die für alle Angelegenheiten, welche die GKV betreffen, zuständig sind;

• Bundesverfassungsgericht;

• Europäische Kommission, EU-Parlament und Europäischer Gerichtshof, von dem schon 70 – 80% aller nationalen Gesetzesvorgaben kommen.

Geldmangel im Gesundheitssystem

Wenn jetzt das Geld, das für das Gesundheitssystem zur Verfügung steht, nicht mehr für die Befriedigung der Ansprüche sowohl der gesetzlich Krankenversicherten als auch der Vertragsärzte ausreicht (hier sind 30% Unterdeckung anerkannt), müssen Abstriche gemacht werden, d.h. die Ansprüche von Staat, Ärzten und Krankenversicherten müssen den wirtschaftlichen Realitäten angepasst werden. Der Staat könnte z. B. den Leistungsumfang der GKV verkleinern, die Ärzte könnten den Umfang ihrer Leistungen reduzieren oder die Krankenversicherten könnten höhere Krankenkassenbeiträge bezahlen oder auf nicht  notwendige Leistungen verzichten.

Bei diesem Machtkampf müssen die Vertragsärzte sich fragen: Wie hoch ist die Chance, dass der Staat überhaupt mehr Geld ins Gesundheitswesen pumpen kann, wo er doch schon mit dem über 3-fachen Satz des Brutto-Inlandproduktes (BIP) verschuldet ist? [2] Jedes weitere Schuldenmachen belastet unrechtmäßig die nachfolgenden Generationen; nach dem Verursacherprinzip muss jeder für seine Taten selbst gerade stehen. Den Leistungsumfang zu senken wird z. Zt. nicht realisierbar sein, da die SPD eher eine Leistungsausweitung des GKV-Systems auf die ganze Bevölkerung anstrebt.

Die Krankenversicherten wünschen sich viele Leistungen zu niedrigen Preisen. Sie werden ihre Ansprüche jedoch erst dann zurückschrauben, wenn es nicht anders geht, d. h. der Staat nicht zusätzliches Geld gibt und die Ärzte „Leistungen auf Kassenschein“ reduzieren. Deswegen müssen die Vertragsärzte sich fragen, welche Stellung sie in dieser Gesellschaft langfristig innehaben wollen, zumal wenn die Krankenversicherten potentielle Geschäftspartner sind.

Warum wurden niedergelassene Ärzte zu staats-abhängigen Freiberuflern?

Diese Abhängigkeit  geht im Wesentlichen auf das Kassenarztgesetz von 1955 zurück. Damals verzichteten die Kassenärzte auf das Streikrecht, im Gegenzug erhielten sie jährlich eine Gesamtvergütung von den Krankenkassen, die sie selbst verteilen konnten. Man könnte es auch  so formulieren: Damals gaben die Kassenärzte ihre Freiheit für Geld auf. Zunächst fuhren sie mit dieser Regelung finanziell ganz gut. Jedenfalls reichte die „goldene Zeit“ der Kassenärzte bis in die Neunziger Jahre, bis nämlich der damalige Gesundheitsminister Seehofer die Budgetierung der Gesamtvergütung eingeführt hat. Von da an sank die Macht der Kassenärzte, die nach einer der Gesundheitsreformen  Vertragsärzte genannt wurden, um ihre Abhängigkeit vom System der GKV zu verdeutlichen.

Die Ambulanten Operateure und Anästhesisten bekamen die Auswirkungen des staatlichen Budgets besonders deutlich zu spüren, da sie hohe Betriebskosten durch das Vorhalten der Operations- und Narkose-Einrichtungen haben, aber zahlenmäßig zu geringe Wählerstimmen in den Vertreterversammlungen und KVen. Wenn es ums Geld geht, ist sich jeder der Nächste, auch im Verteilungskampf der Vertragsärzte.

Die Einzigen, die über die Jahre gesehen das Ambulante Operieren gewünscht und gefördert haben, sind die Patienten und Patientinnen gewesen; und die hatten und haben bei der Geldverteilung keinen Einfluss. Die Geldverteilung machten die Vertragsärzte untereinander aus, und Staat und Krankenkassen schauten zu, dass das System, das ihnen Macht und Geld bescherte, auf Kosten der Vertragsärzte weiter funktionierte.

Ein im Lichte des Grundgesetzes trauriges Beispiel

Ein gutes, leider trauriges Beispiel bietet die „Aktion Phönix“ [3] : 1997 wurde die Kostenerstattung im Rahmen der GKV vom damaligen Bundesgesundheitsminister Seehofer per Gesetz (NOG) eingeführt. Die Ambulanten Operateure und Anästhesisten in Nordrhein-Westfalen setzten die gesetzlich erlaubte Kostenerstattung ein, um die Kosten-Unterdeckung beim Ambulanten Operieren (zu niedrige Punktwerte) über eine Kostenerstattung durch die Krankenkassen auszugleichen. Der damalige Gesundheitsminister Seehofer fürchtete, dass eine direkte Kostenerstattung den Bestand des GKV-Systems gefährden würde. Er veranlasste über die zuständigen Aufsichtsbehörden und Krankenkassen Klagen gegen die „Rädelsführer“ der Ärzte und gegen die KV-Nordrhein. In den folgenden Gerichtsverfahren konnte niemandem ein Vertrags- oder Gesetzesbruch nachgewiesen werden. Die KV Nordrhein musste jedoch die Präambel ihrer Satzung ändern, und dem Vorsitzenden des Bundesverbandes Ambulantes Operieren (BAO) wurde die Kassenzulassung entzogen, weil es den Krankenkassen angeblich nicht zuzumuten war, mit einem wirtschaftlich denkenden Vertragsarzt zusammen zu arbeiten. Das heißt, er wurde wegen systemwidrigen Verhaltens aus dem System eliminiert. Das GKV-System ging gefestigt aus diesem Streit, denn die Gerichte bestätigten, dass der Erhalt des GKV-Systems Vorrang vor Individualrechten der Ärzte hat.

Wie stark ist heute das System?

Unterstützung des GKV-Systems durch die politischen Parteien. Privatpatienten müssen das GKV-System indirekt subventionieren

Das System ist nach wie vor stark, da es von beiden großen Volksparteien unterstützt wird. Diese wollen nichts unternehmen, was die Wähler verschreckt, und nehmen dafür den Protest von kleineren Wählergruppierungen in Kauf. Beide große Parteien bestanden auf dem Gesundheitsfonds, der als staatliche Behörde das Budget der GKV verwaltet. Dafür entließ der Staat die Krankenkassen in den Wettbewerb; diese sind ab 2009 nicht mehr Selbstverwaltungsorgane des Staates. Die KVen wurden zu Erfüllungsgehilfen des Gesundheitsministeriums degradiert und mit der Verwaltung der Grundversorgung der Bevölkerung betraut. Sie und ihre Mitarbeiter sind Teil des Systems und leben von ihm; sie werden es also aus Selbsterhaltungsgründen weiter unterstützen.

Das wissen die Gesundheitspolitiker. Auch sie leben von diesem System und nehmen billigend in Kauf, dass Vertragsärzte die Unterdeckung im GKV-System durch Einnahmen aus Privatbehandlung subventionieren. Solange sich jemand findet, der die Unterfinanzierung der GKV ohne größeres Aufsehen bezahlt, ist es ihnen recht, besonders solange das große Wählerpotential der GKV-Versicherten ruhig bleibt. Immer dann, wenn das Wunschbild einer egalitären Gesellschaft schwankt – Stichwort „Zweiklassen-Medizin“ –, werden Sozialpolitiker unruhig. Dieses weist auf diejenige Stelle, an der sie beeinflußbar sind, hin.

Mit dem Schlagwort „Gemeinwohl“ werden Bürgerrechte ausgehebelt

Eine heutige Gesundheitsministerin Ulla Schmidt konnte sich als 27-jährige Frau und Kandidatin der Kommunistischen Bund Westdeutschland (KBW) öffentlich gegen das Grundgesetz der Bundesrepublik Deutschland stellen [4] , wurde Gesundheitsministerin einer anderen Partei (SPD) und hat sich als solche gegen einen freiberuflichen Status der niedergelassenen Ärzte ausgesprochen [5] - es passiert leider nichts in der Demokratie, die Ministerin ist immer noch im Amt. Solange die Masse der GKV-Versicherten sich in diesem System wohl fühlt, wird sie aus Eigennutz das System offen oder verdeckt unterstützen.

Auch von den Gerichten sind keine Entscheidungen gegen das GKV-System zu erwarten, denn die Richter der Sozialgerichte sind Verfechter dieses überbordenden Sozialstaates. Selbst das Bundesverfassungsgericht, das vom Grundgesetz her Hüterin der Individualrechte der Bürger sein sollte,  ist für seine „Gemeinwohl-Orientierung“ bekannt: Es stellt das vermeintliche Gemeinwohl der Wähler immer wieder über die Individualrechte und verletzt damit das Grundgesetz. In diesem Zusammenhang sei an das Gesetz zur 68-Jahre-Grenze für Vertragsärzte erinnert, durch das GKV-Versicherte vor altersbedingter „Unfähigkeit“ von Vertragsärzten geschützt werden sollten (sog. Demenz-Urteil).

Mögliche Gefahren für das GKV-System

Das System wird also von breiten Teilen der Bevölkerung, von den beiden großen Parteien und selbstverständlich von den Systemvertretern (alle Mitarbeiter des KV-Systems) unterstützt. Bedrohung schien nur von zwei Seiten zu kommen:

1. Nicht-Finanzierbarkeit des überbordenden Sozialstaatssystems mit nachfolgender Einschränkung der Leistungsbreite der GKV und zunehmendem Unwillen der GKV-Versicherten;
2. Druck der Europäischen Kommission in Richtung auf mehr Wettbewerb in den Gesundheitssystemen Europas.

Verstaatlichung hilft bei der Abwehr europäischer Einflüsse

Dem Druck der Europäischen Kommission ist die deutsche Regierung ausgewichen, indem es 2009 die vom EU-Parlament geforderte Basis-Krankenversicherung in Form der GKV  eingeführt und die Finanzierung der GKV durch Schaffung des Gesundheitsfonds in staatliche Hände gelegt hat. Staatliche Organe sind nämlich von den EU-Wettbewerbsregeln ausgeschlossen. Damit steht Deutschland ähnlich da wie andere europäische Staaten mit staatlichen Gesundheitssystemen, z. B. England. Das nunmehr staatliche GKV-System scheint vorerst vor dem Zugriff europäischer Wettbewerbsbestimmungen abgeschottet zu sein. Durch Ausbau der Staatsmacht in Form des Gesundheitsfonds ist das GKV-System eher stärker geworden und wird, geht es nach dem Willen der SPD, nach der nächsten Bundestagswahl in eine Einheitsversicherung überführt werden. Dieses würde den unfreien Zustand der Vertragsärzte zementieren.

Kein Entrinnen aus dem System

Selbst wenn die CDU/CSU die nächste Bundestagswahl gewönne, gibt es für die Vertragsärzte wenig Chancen, dem System entrinnen zu können. Denn Kanzlerin Merkel hat mitgeholfen, die Verstaatlichung des Gesundheitssystems mit Gründung des Gesundheitsfonds durchzusetzen. Außerdem hat der jetzige Ministerpräsident Bayerns Seehofer als damaliger Bundes-Gesundheitsminister gezeigt, dass er das GKV-System mit abhängigen Vertragsärzten erhalten will (siehe seine Reaktion auf die Aktion „Phönix“ [6] ). Außerdem haben seine Reaktionen auf die Urteile des Europäischen Gerichtshofes in Sachen Kohll & Decker [7] gezeigt, dass er das deutsche Gesundheitssystem mit allen Mitteln gegen europäische Einflüsse abschirmen will.

Vertragsärzte sind zerstritten

Die Vertragsärzte selber steuern zur Stärkung des staatlichen GKV-Systems bei, wenn sie sich in Interessengruppen aufspalten, also gemeinsame Ziele dem Eigeninteresse unterordnen. Wenn die hausärztlichen Vertragsärzte Bayerns jetzt außerhalb der KV ihre Leistungen für momentan etwas höhere Quartalspauschalen verkaufen, dann mögen sie finanziell für einige Zeit besser dastehen als heute; das ändert aber nichts daran, dass sie Abhängige des GKV-Systems bleiben und nur eine Umverteilung der Gelder zulasten anderer Vertragsärzte, nämlich der Fachärzte, provozieren. Solange nicht mehr Geld ins System gepumpt wird, wird es den Vertragsärzten bei gleichbleibender Leistungserbringung stetig schlechter gehen unabhängig davon, ob sie über eine KV oder direkt von den Krankenkassen vergütet werden. Sie werden voraussichtlich zu dem Punkt kommen, wo sie lieber Angestellte als Freiberufler sein wollen. Der Staat wird jedoch die Vertragsärzte nicht anstellen, weil ihn das wesentlich teurer kommt als mit dem jetzigen KV-System.

Ansprüche der GKV-Versicherten

Es ist nur allzu menschlich, wenn die GKV-Versicherten möglichst viele Gesundheits-Leistungen zu geringen Beitragssätzen haben wollen. Zur Durchsetzung ihrer Interessen haben sie einen nicht zu unterschätzenden Trumpf in der Hand, den Wahlschein. Bei der letzten Bundestagswahl haben sie nur zögerlich für Reformen gestimmt, sie wollten „ihren guten alten Sozialstaat“ erhalten wissen. Aus ihrer Sicht haben sie recht behalten, denn der Sozialstaat funktioniert nach 3 Jahren immer noch, auch wenn jetzt die Beitragssätze auf ein Rekordniveau angehoben werden. Erst wenn die GKV-Versicherten von „ihrem“ GKV-System enttäuscht werden - wenn sie nicht mehr alles wie die Privatpatienten bekommen und zudem noch Wartezeiten und wenig „sprechende Medizin“ in Kauf nehmen müssen, werden die Krankenversicherten in Zusatzversicherungen ausweichen.

Vertragsärzte: Balance-Akt zwischen wirtschaftlichen Notwendigkeiten und Empathie

Für die Vertragsärzte ist die Stunde gekommen, in der sie entscheiden müssen,

• ob sie aus Empathie für Patienten Medizin in einem staatlich geregelten System und unabhängig von wirtschaftlichen Erwägungen, ggf. bis zum eigenen Ruin treiben wollen oder
• ob sie selbst bestimmen wollen, wen sie zu welcher Vergütung behandeln können.

Wählen sie den ersten Wege, führt dieser Weg in die Staatsmedizin, und die Ärzte sollten sich nicht über schlechte Bezahlung beklagen. Sie sollten sich aber überlegen, ob es sinnvoll ist, Pauschalvergütungen ohne Leistungsbegrenzungen zu akzeptieren. Wie riskant ein solches Denken ist, wird deutlich, wenn man sich vorstellt, die Malermeister erhielten bundesweit für das Anstreichen eines Fensters inklusive Material eine Pauschale von z. B. 40 Euro und dürften auch bei Verwendung hochwertiger Farbe und schwieriger Vorbereitung des Farbgrundes keine Zusatzvergütung fordern – weil es das System so will.

Wählen die Vertragsärzte den zweiten Weg, geht es darum, ob sie das System stürzen oder verlassen wollen. Stürzen ist

a)     unrealistisch – siehe obige Überlegungen: Der Staat, vertreten durch seine Staatsorgane/Obrigkeiten und politischen Parteien, will das „sein“ GKV-System erhalten.

b)     riskant, da hohe Kosten und Einnahmeausfälle drohen. Wenn im Jahre 2003 ein Vertragsarzt seine Zulassung wegen „Unzumutbarkeit für die Krankenkassen“ verlor, warum sollte dies im Jahre 2009 nicht auch möglich sein? Eine Kassenzulassung zu verlieren ist keine Bagatelle. Die Kosten können schnell ½ Mio. Euro betragen: ca. 20.000 € Gerichts- und Rechtsanwaltskosten +  Minderung des Verkaufserlöses für einen Praxissitz zwischen 50.000 und 100.000 € + jährlicher Ausfall eines Vertragsarzteinkommens, bis die Umstellung auf eine reine Privatpraxis gelingt oder die Praxis aus Altersgründen verkauft wird.

Es bleibt nur das Verlassen des Systems, entweder schnell oder langsam. Schnell kann der Arzt es nur verlassen, wenn  er über Privatbehandlung und/oder sonstige Einkünfte genügend Geld fürs (Über-)Leben hat. Ansonsten bleibt nur das langsame Verlassen.

Wie kann man das System langsam verlassen?

Zum Beispiel, indem man nur noch 20 Stunden pro Woche für GKV-Patienten arbeitet, also die Hälfte der geplanten Wochenarbeitszeit. Diese 20 Stunden sind das Minimum, das Vertragsärzte nach gängiger Rechtsprechung und Bundesmanteltarif für die GKV arbeiten müssen [8] . In diese 20 Stunden kann man diejenigen GKV-Leistungen packen, die noch einigermaßen kostendeckend vergütet werden. Dazu ist es notwendig, diese Neuausrichtung der einzelnen Praxis „betriebswirtschaftlich zu begleiten“, d.h. die Kosten der einzelnen Leistungen zu kennen und die Betriebskosten der Praxis niedrig zu halten. Bei monatlicher Finanzplanung kann man auch bald erkennen, ob die Reduzierung unwirtschaftlicher GKV-Leistungen sich im Ergebnis niederschlägt.

Wenn wir die genauen Kosten der Leistungen kennen, können wir nicht nur die Praxis besser führen, sondern auch mit den Patienten besser argumentieren, warum die von ihnen gewünschten Leistungen nicht subventioniert werden können.

Durch die Begrenzung der Leistungen für die GKV können die Vertragsärzte Freiheiten gewinnen, die sie für andere kreative Arbeiten nutzen können. Eine solche Beschränkung der Arbeitszeit der Vertragsärzte, auch wenn sie nicht 50% des bisherigen Volumens betragen sollte, wird ein Umdenken bei den Patienten hin zu mehr Eigenverantwortung bewirken und den Ärzten erlauben, die neu gewonnenen Freiheiten für sinnvollere Tätigkeiten als bürokratische Pflichtarbeiten einzusetzen. Es wird Ihnen vielleicht auch erlauben, wirklich Bedürftige umsonst zu behandeln, z. B. in Ländern, in denen es keine ausreichende Grundversorgung gibt.

Fazit und Ziele

Trotz einer immer weiter voranschreitenden Verstaatlichung des deutschen Gesundheitswesens muss das Ziel der niedergelassenen Ärzte ein freier Beruf sein, wie es die Berufsordnung fordert. Dieses stimmt mit den Grundfreiheiten der Europäischen Union überein, welche die Arbeit niedergelassener Ärzte als eine unternehmerische einstufen. Deshalb sollten deutsche Ärzte für das staatliche GKV-System nur arbeiten müssen, wenn es sich aus unternehmerischer Sicht für sie lohnt. Eine Zwangsverpflichtung zu unbeschränkten Leistungen bei Pauschalvergütungen widerspricht der Berufsordnung, dem Grundgesetz und der europäischen Rechtssprechung. Die Rechte der niedergelassenen Ärzte müssen jedoch klug verteidigt werden, da auch die obersten deutschen Gerichte das GKV-System stützen, obwohl bekannt ist, dass die zwangsweise Mitgliedschaft – eine Art von Zwangkollektivierung - von 90 % der Bevölkerung in ein GKV-System grundgesetzwidrig ist (Sodan [9] ) und die Verpflichtung von Ärzten zu nicht kostendeckenden Vergütungen ebenso.