Niedrige postoperative Komplikationsraten und hohe Patientenzufriedenheit
2004 +++ Jörg Rüggeberg, Jost Brökelmann +++ Quelle: ambulant operieren 4/2004, 151-156
Die ambulanten Operateure und Anästhesisten haben schon früh die Qualitätssicherung ihrer Leistungen beachtet und darüber Zahlen veröffentlicht. Zunächst geschah dieses in Landesgruppen (1, 2), dann auf der Bundesebene des BAO (Bundesverband für Ambulantes Operieren) (3). Unabhängig von dieser Qualitätssicherung wurden außerdem Patientinnenbefragungen zur praxisinternen Quälitätsverbesserung durchgeführt (4). Im Rahmen einer Doktorarbeit einer Münchener chirurgischen Praxis wurden dann Patientenbefragungen für die Qualitätssicherung systematisch erprobt (6) und nachfolgend als Dienstleistung AQS1 angeboten (7). Der BAO unterstützte von Anfang an diese um das Patientenurteil erweiterte Qualitätssicherung und konnte im Jahre 2000 über erste Resultate berichten (8,9). 2002 wurde AQS1 als verpflichtende Qualitätssicherung für Brust-Ambulanzen (10) und 2004 für Verträge zur Integrierten Versorgung (11) eingeführt
Die Auswertung der letzten 3
Jahre hat auch nach dem Urteil der Patienten erfreulich niedrige postoperative
Komplikationsraten ergeben (Tab.1).
Insgesamt gibt es 34 Felder, die Daten für die individuelle Praxis sowie die Gesamtheit der Praxen auflistet (Tab. 2.1-2.4).
Grundgesamtheit
Interessant ist hier die Patientenrücklaufquote von 51%. Liegt sie unter 50%, sollten die Praxisärzte überlegen, ob sie die Patienten ausreichend motiviert haben.
Allgemeine Daten zum Patienten
- Geschlecht:
Mit 62% überwiegt das weibliche Geschlecht.
- Arbeitsverhältnis:
Es ist schon für die Praxisärzte interessant zu wissen, wie viele Arbeitslose, Rentner usw. sich in ihrer Klientel befinden.
- Krankenversicherung:
Der Anteil der Privatpatienten ist für die Einkommenslage der Praxis wichtig.
- Wahl der Praxisklinik:
Immer wieder erstaunt, dass nach wie vor Überweisung, Empfehlung und Vorerfahrung die häufigsten Gründe für die Wahl einer Praxisklinik sind. Telefonbuch und Internet spielen praktisch noch keine Rolle.
- Arbeitsunfähigkeit:
Die Summe der prä- und postoperativen Arbeitsunfähigkeit wird unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten eine immer bedeutendere Rolle spielen, auch im Vergleich mit einer stationären Behandlung. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit ist ein noch vernachlässigtes Maß für die Qualität der Leistung.
- Private Betreuung des Patienten:
Die meisten der ambulant operierten Patientinnen geben an, dass sie zuhause
eine ausreichende Betreuung hatten, auch wenn sie allein stehend leben (23 %).
Die Hilfe aus dem Freundeskreis funktioniert offenbar gut.
- Transport nach Hause:
Für die Anästhesisten und Operateure ist es von großem Interesse, wie ihre Patienten nach Hause kommen. Nach wie vor gelangt der überwiegende Teil im privaten PKW nach Hause.
- ASA-Klassifikation:
Es fällt auf, dass 4 % der Gesamtklientel in die ASA-Klassen III und IV fallen. Ambulante Operationen werden also nicht nur an gesunden, sondern auch an schwer kranken Menschen durchgeführt.
- Allgemeiner Gesundheitszustand Patient:
Die Mehrzahl der Patienten schätzt den eigenen Gesundheitszustand als gut bis sehr gut ein.
- Beeinträchtigung durch Erkrankung:
Die Mehrzahl der Patienten fühlen sich mittelstark beeinträchtigt.
Allgemeine OP-Daten
- Medizinische Risikofaktoren:
Es gibt Praxen, die signifikant häufiger Erkrankungen des Herz-Kreislaufs und des Respirationstrakts aufweisen als der Durchschnitt der Praxen. Die Analyse der Risikofaktoren hilft den Operateuren und Anästhesisten, ihre Klientel richtig einzuschätzen. Der zweithäufigste Risikofaktor ist die Adipositas.
- Allgemeine Daten:
Sie geben u. a. Auskunft, wie häufig Gewebe zur histologischen Untersuchung entnommen wurde.
- Dringlichkeit des Eingriffes:
Die meisten der Eingriffe sind elektiv, Notfälle kommen nur selten (0,6%) vor.
- OP-Organisation:
Einleitungszeit, Schnitt-Naht-Zeit, OP-Blockierungszeit und Zeit im Aufwachraum sind Parameter, die Rückschlüsse auf die Effektivität des OP-Teams zu lassen. Die OP-Blockierungszeit gibt außerdem einen Anhalt für die Gesamtkosten einer Operation (12).
- Befunde durch: Operateur, Anästhesisten oder zuweisenden Arzt
Diese Daten werden besonders in einer Integrierten Versorgung benötigt.
- Aufklärung zur Narkose:
Überwiegend findet diese vor dem OP-Tag statt.
- Anästhesiedurchführung:
Sie geschieht in den meisten Fällen durch einen Anästhesisten.
- Art der Anästhesie:
Überwiegend werden heutzutage Larynxmasken eingesetzt. Wer noch vermehrt die Intubationsnarkose praktiziert, muss sich nicht wundern, wenn die Beschwerden im Aufwachbereich (s. unten) sich häufen.
- Assistenz:
Eine ärztliche Assistenz für den Operateur wird nur in etwa einem Drittel aller Fälle angegeben.
- Perioperative Medikation:
Diese wird unterteilt in prä-, intra-, post-operativ. Die Ergebnisse bezüglich Analgetika, Antibiotika usw. sind Punkte, die Operateure und Anästhesisten miteinander besprechen sollten, damit es eine Qualitätsverbesserung in der jeweiligen Praxisklinik geben kann.
Komplikationen
- Komplikationen intraoperativ Operateur:
Erweiterungen der Operationen kommen nur in 0,5% der Fälle vor.
- Komplikationen intraoperativ Anästhesist:
Die
Aspiration (0%) scheint heute kein Problem mehr darzustellen.
- Komplikationen postoperativ:
Dieses ist die wichtigste Aussage der Patienten. Sie gibt u.a. an, in welchem Prozentsatz Entzündungen, Thrombose und Nachblutungen auftraten und behandelt werden mussten. Hier ist der Vergleich der eigenen Praxis mit dem Gesamtkollektiv (benchmarking) besonders lehrreich, auch für die verschiedenen Operationsarten (Prozeduren).
- Behandlung der postoperativen Komplikationen:
Entzündungen erfordern in 1,1% aller Fälle eine Nachoperation, Nachblutungen in 0,5%.
Beschwerden
- Beschwerden im Aufwachraum:
Diese Beschwerden sollten Operateur und Anästhesist gemeinsam analysieren, damit die Inzidenz von Übelkeit, Halsschmerzen, Wundschmerzen, Muskelschmerzen usw. möglichst niedrig gehalten wird.
- Beschwerden zu Hause:
Die Beschwerden sind zum Teil auf die operative Technik, zum Teil auf die Medikamentengabe während der Narkose zurückzuführen.
Patientenzufriedenheit
- Praxis und Praxisteam:
Wenn die Ausstattung der Praxis in den Augen der Patienten zu wünschen übrig lässt, kann dieses in der Regel verbessert werden. Freundlichkeit und Hilfsbereitschaft sind nicht nur angeboren, sondern können auch trainiert werden.
- Operateur, Narkosearzt, Zeit für offene Fragen:
Diese Antworten halten den Ärzten einen Spiegel vor. Deshalb müssen alle beteiligten Ärzte in einer Praxis den AQS 1 Auswertungsbericht für sich allein analysieren und auch in der Gruppe Stellung nehmen können.
- Service:
Hier gibt es in der Regel Lob und Tadel für das Team und die Praxisklinik. Dieses trägt zur Motivation der Mitarbeiter bei.
Die Qualitätssicherung AQS1 basiert auf den schriftlichen Beurteilungen von Operateur und Anästhesist sowie den anonymisierten Einschätzungen der operierten Patienten. Damit hat sie eine Realitätsnähe erreicht, die wahrscheinlich durch ein objektives Urteil eines unabhängigen, begutachtenden Arztes nicht wesentlich gesteigert werden kann. Durch die Patientenbefragungen scheint also ein pragmatisches Optimum der Qualitätssicherung erreicht zu sein, was die Objektivität der Ergebnisqualität und die Kosten der Qualitätssicherung betrifft.
Der Weg ist jetzt frei, dass alle Operationen in Deutschland durch ein Qualitätssicherungssystem, das Patientenbefragungen beinhaltet, gesichert werden können.
Durch Benchmarking ist es jeder teilnehmenden Praxis möglich, die Qualität der Praxis mit der Gesamtheit der Praxen und jede einzelne Operation mit der Gesamtheit aller fachgleichen
Praxen zu vergleichen. Dieses Benchmarking fordert zu regelmäßigen Besprechungen des Operations-Teams auf. Es ist zu erwarten, dass durch Benchmarking und Besprechungen in der Gruppe mit der Zeit eine stete Qualitätsverbesserung erreicht wird, ähnlich wie sie für die Perinatalstudie belegt ist (5).
1: Dohnke H, Ambulantes Operieren. Dt. Ärzteblatt 85, H.43(1988), 2966-2968
2: Brökelmann J, Dohnke H, Blumenroth C, Qualitätssicherung in der ambulanten operativen Gynäkologie. Der Frauenarzt 34, 873-878 (1993)
3: Brökelmann J, Qualitätssicherung des Ambulanten Operierens. BAO-Info IV/99, 4-7
4: Brökelmann J, Bung P, Komplikationsraten in der ambulanten operativen Gynäkologie. Frauenarzt 43 (2002), 1046-1051
5: Selbmann HK, et al. Münchner Perinatal-Studie1975-1977. Deutscher Ärzte-Verlag 1080
6: Wissenschaftliche Abhandlung: AQS1® - Qualitätssicherung für ambulante Operationen. Ambulant operieren 4/2003, 195-198
7: www.medicaltex.de
8: Rüggeberg J-A, Erste Ergebnisse der BAO-Qualitätssicherung. Ambulant operieren 2/2000, 98-99
9: Rüggeberg J-A, Qualitätssicherungsstudie des BAO. Ambulant operieren 3/2000, 143-146
11: Dr. C-P. Möller, persönliche Mitteilung
12: Brökelmann J, Wirtschaftliche Praxisführung: Beispiel einer operativen Praxisklinik. In: Wirtschaftlich erfolgreich in der Arztpraxis. Hrsg. Riedel/Hansis/Wehrmann/Schlesinger. Deutscher Ärzte-Verlag Köln 2004 (im Druck)
Tab. 1
Postoperative Komplikationsraten in Abhängigkeit von OPS-301 und Fachrichtungen für das 2. Quartal 2001 bis 2. Quartal 2004
(Die Auswertung bezieht sich auf die 3 häufigsten OPS-301-Schlüssel der jeweiligen Fachrichtung im angegebenen Zeitraum. Die Komplikationsraten basieren auf Angaben der Patienten)
Fachgebiete |
OPS |
Anzahl |
Komplikationsrate |
||
Chirurgie |
|
|
Entzündung Wunde |
Thrombose |
Bluterguss/ |
operat. Arthroskopie |
5-812 |
927 |
1,9 % |
2,4 % |
7,3 % |
diagn. Arthroskopie |
1-697 |
361 |
4,2 % |
2,5 % |
10,2 % |
Neurolyse |
5-056 |
341 |
4,3 % |
3,1 % |
3,7 % |
Orthopädie |
|
|
|
|
|
operat. Arthroskopie |
5-812 |
4.330 |
1,7 % |
1,6 % |
6,8 % |
arthr. Refixation Knie |
5-813 |
855 |
2,2 % |
1,9 % |
8,3 % |
Neurolyse |
5-056 |
634 |
2,2 % |
1,2 % |
5,6 % |
Gynäkologie |
|
|
|
|
|
Kürettage |
5-690 |
1.848 |
1,6 % |
1,0 % |
2,6 % |
Hysteroskopie |
1-672 |
899 |
0,8 % |
1,3 % |
5,0 % |
OP an Uterus |
5-699 |
746 |
1,0 % |
0,5 % |
1,8 % |
HNO |
|
|
|
|
|
Adenotomie |
5-285 |
604 |
0,5 % |
0,0 % |
1,1 % |
Nasenseptum |
5-214 |
255 |
3,5 % |
0,9 % |
7,0 % |
Septorhinoplastik |
5-218 |
48 |
5,0 % |
0,0 % |
5,0 % |
Proktologie |
|
|
|
|
|
Hämorrhoiden |
5-493 |
167 |
1,9 % |
1,9 % |
1,9 % |
Analfisteln |
5-491 |
149 |
2,5 % |
2,5 % |
5,0 % |
Operationen an Haut |
5-897 |
28 |
0,0 % |
0,0 % |
0,0 % |
Urologie |
|
|
|
|
|
Rekonstruktion von Ductus
deferens |
5-637 |
17 |
0,0 % |
0,0 % |
0,0 % |
Operation am Penis |
5-640 |
10 |
0,0 % |
0,0 % |
0,0 % |
Resektion des Ductus
deferens |
5-636 |
5 |
0,0 % |
0,0 % |
0,0 % |
Tab. 2.1
AQS 1 Auswertungsbericht 2. Quartal 2001 bis 2.
Quartal 2004, Praxen (Gesamt)
Grundgesamtheit |
Alle Perioden |
|
Arzt-Fragebögen |
40.239 |
|
Patientenfragebögen |
20.602 |
|
Patienten-Rücklaufquote |
51 % |
|
Geschlecht |
|
|
Männlich |
38 % |
|
Weiblich |
62 % |
|
Arbeitsverhältnis |
|
|
Angestellt |
46 % |
|
Selbständig |
5 % |
|
Beamter/in |
4 % |
|
Rentner/in |
15 % |
|
Hausfrau/mann |
15 % |
|
Ausbildung |
7 % |
|
Arbeitslos |
5 % |
|
Krankenversicherung |
|
|
Gesetzlich |
87 % |
|
Privat |
12 % |
|
Berufsgen. |
1 % |
|
Wahl der Praxisklinik |
|
|
Vorerfahrung |
17,3 % |
|
Telefonbuch |
1,3 % |
|
Internet |
0,1 % |
|
Überweisung |
56,2 % |
|
Empfehlung |
30,1 % |
|
Sonstiges |
3,8 % |
|
Arbeitsunfähigkeit |
Tage (Mittelwert) |
|
Vor der OP |
2,3 |
|
Nach der OP |
9,1 |
|
Private Betreuung des Patienten |
|
|
Alleinstehend |
23 % |
|
Begleitung nach Hause |
96 % |
|
Ausreichend Betreuung zu
Hause |
97 % |
|
Ausreichende Medikamente
zu Hause |
96 % |
|
Transport nach Hause |
|
|
Privater PKW |
87,1 % |
|
Taxi |
6,0 % |
|
Öffentlich |
1,5 % |
|
Krankentransport |
1,4 % |
|
Sonstiges |
4,0 % |
|
ASA-Klassifikation |
|
|
ASA-Klasse I |
68 % |
|
ASA-Klasse II |
28 % |
|
ASA-Klasse III, IV |
4 % |
|
Allg. Gesundheitszustand Patient |
|
|
Sehr gut |
23 % |
|
Gut |
61 % |
|
Mittel |
14 % |
|
Schlecht |
1 % |
|
Sehr schlecht |
0 % |
|
Beeinträchtigung durch Erkrankung |
|
|
Überhaupt nicht |
16 % |
|
Gering |
24 % |
|
Mittel |
31 % |
|
Stark |
23 % |
|
Sehr stark |
6 % |
|
Tab. 2.2 Allgemeine OP-Daten
Medizinische Risikofaktoren |
|
|
|
Herz-Kreislauf |
11,9 % |
|
|
Gerinnungsstörung |
0,5 % |
|
|
Respirationstrakt |
4,8 % |
|
|
Thromboserisiko |
2,5 % |
|
|
Adipositas |
10,6 % |
|
|
Diabetes |
1,9 % |
|
|
Allergie |
4,5 % |
|
|
Stoffwechselstörung |
2,0 % |
|
|
Sonstiges |
4,0 % |
|
|
Allgemeine Daten |
|
|
|
Second Opinion |
41,7 % |
|
|
Primäreingriff |
90,1 % |
|
|
Histologie |
46,8 % |
|
|
Diagnose bestätigt |
96,9 % |
|
|
Befunde vorhanden |
94,4 % |
|
|
Dringlichkeit des Eingriffs |
|
|
|
Elektiv |
91,0 % |
|
|
Dringlich |
8,4 % |
|
|
Notfall |
0,6 % |
|
|
OP-Organisation |
|
|
|
Einleitungszeit |
8,5 |
|
|
Schnitt-Naht-Zeit |
32,5 |
|
|
OP-Blockierungszeit |
51,7 |
|
|
Zeit im Aufwachraum |
- - |
|
|
Op-Termin bis OP-Beginn |
32,0 |
|
|
Befunde durch |
|
|
|
Operateur |
20,5 % |
|
|
Anästhesisten |
13,6 % |
|
|
Zuweisender Arzt |
54,3 % |
|
|
Aufklärung zur Narkose |
|
|
|
Am Op-Tag |
21,6 % |
|
|
Vor dem OP-Tag |
78,4 % |
|
|
Anästhesiedurchführung |
|
|
|
Anästhesist |
96,7 % |
|
|
Operateur |
3,3 % |
|
|
Art der Anästhesie |
|
|
|
Intubationsnarkose |
21,1 % |
|
|
Larynxmaske |
61,6 % |
|
|
Maskennarkose |
5,4 % |
|
|
Plexusanästhesie |
2,9 % |
|
|
Periduralanästhesie |
0,1 % |
|
|
Spinalanästhesie |
0,3 % |
|
|
Lokalanästhesie |
3,9 % |
|
|
Stand by |
0,4 % |
|
|
iv.-Block |
0,8 % |
|
|
Sonstiges |
0,5 % |
|
|
Assistenz |
|
Durchschnittliche Anzahl |
|
Ärztlich/Operateur |
29,9 % |
0,3 |
|
Nicht ärztl./Operateur |
97,5 % |
1,4 |
|
Nicht ärztl./Anästhesist |
74,4 % |
|
|
Perioperative Medikation |
Prä-Op |
Intra-Op |
Post-OP |
Analgetika |
22,2 % |
49,8 % |
29,0 % |
Antibiotika |
6,7 % |
2,6 % |
0,9 % |
Antiemetika |
3,2 % |
7,3 % |
1,4 % |
Antikoagulatien |
19,3 % |
1,1 % |
6,9 % |
Antihypertensiva |
1,0 % |
0,7 % |
0,1 % |
Anticholinergika |
13,9 % |
5,0 % |
0,1 % |
Antihypotensiva |
0,2 % |
1,3 % |
1,5 % |
O2-Gabe |
16,1 % |
11,3 % |
3,5 % |
Sedativa |
25,8 % |
9,5 % |
0,3 % |
Lokalanästhetika |
4,9 % |
14,8 % |
3,5 % |
Sonstiges |
3,1 % |
6,0 % |
0,5 % |
Tab. 2.3
Komplikationen
Komplikationen intraoperativ Operateur |
|
|
|
Blutung |
0,3 % |
|
|
Techn./Instrumentell |
0,2 % |
|
|
Nervenläsion |
0,0 % |
|
|
Abbruch der OP |
0,1 % |
|
|
Gewebsläsion |
0,0 % |
|
|
Erweiterung der OP |
0,5 % |
|
|
Sonstiges |
0,1 % |
|
|
Komplikationen intraoperativ Anästhesist |
|
|
|
Herz-Kreislauf |
1,3 % |
|
|
Medikamente |
0,1 % |
|
|
Respirationstrakt |
0,6 % |
|
|
Techn. Probleme |
0,1 % |
|
|
Aspiration |
0,0 % |
|
|
Sonstiges |
0,2 % |
|
|
Komplikationen postoperativ |
Entzündung |
Thrombose |
Bluterguss/ Nachblutung |
Keine Komplikationen |
96,3 % |
97,6 % |
78,8 % |
Unbehandelte
Komplikationen |
1,6 % |
1,2 % |
16,7 % |
Behandelte Komplikationen |
2,1 % |
1,2 % |
4,4 % |
Behandlung der postoperativen Komplikationen |
|
|
|
Medikamente |
6,3 % |
1,6 % |
|
Spülung |
1,1 % |
|
|
Salbenverband |
|
|
1,1 % |
Punktion |
|
|
1,1 % |
Operation |
1,1 % |
|
0,5 % |
Notfallmäßig zum Arzt/ins KH |
1,5 % |
|
|
Stationäre Aufnahme nötig |
2,4 % |
|
|
Beschwerden im Aufwachraum |
|
|
|
Übelkeit |
1,7 % |
|
|
Halsschmerzen |
0,8 % |
|
|
Wundschmerzen |
17,8 % |
|
|
Kopfschmerzen |
0,2 % |
|
|
Muskelschmerzen |
0,2 % |
|
|
Kreislauf |
1,8 % |
|
|
Harnverhalt |
0,0 % |
|
|
Sonstiges |
0,6 % |
|
|
Beschwerden zu Hause |
Durchschnittlich |
Prozentual keine |
|
Übelkeit |
0,66 % |
81 % |
|
Kreislaufprobleme |
1,13 % |
64 % |
|
Schlafprobleme |
0,98 % |
71 % |
|
Kopfschmerzen |
0,59 % |
80 % |
|
Halsschmerzen |
0,93 % |
69 % |
|
Muskelschmerzen |
0,83 % |
75 % |
|
Wundschmerzen bis 3. Tag |
2,30 % |
28 % |
|
Wundschmerzen nach 3. Tag |
1,37 % |
48 % |
|
Schwellung nach 5. Tag |
1,49 % |
54 % |
|
Probleme Stuhlgang |
0,52 % |
83 % |
|
Probleme Wasserlassen |
0,29 % |
89 % |
|
Tab. 2.4
Patientenzufriedenheit
* 1= Sehr gut, 2 = Gut, 3= Mittel, 4
= Schlecht, 5 = Sehr schlecht
Praxis und Praxisteam |
Mittelwert * |
1- 2 |
4 - 5 |
Ausstattung der Praxis |
1,55 |
91 % |
1 % |
Organisation und
Terminplanung |
1,54 |
92 % |
2 % |
Freundlichkeit und
Hilfsbereitschaft |
1,37 |
96 % |
1 % |
Erklärung des organisatorischen Ablaufs |
1,58 |
90 % |
2 % |
Operateur |
Mittelwert * |
1 - 2 |
4 - 5 |
Erklärung der Diagnose |
1,51 |
95 % |
1 % |
Erklärung der Operation |
1,59 |
90 % |
3 % |
Aufklärung über Risiken und Vorteile |
1,69 |
88 % |
3 % |
Aufklärung über den Verlauf nach der OP |
1,81 |
84 % |
5 % |
Narkosearzt |
Mittelwert * |
1 2 |
4 - 5 |
Aufklärung über Art und Ablauf der Narkose |
1,58 |
91 % |
3 % |
Aufklärung über Risiken durch die Narkose |
1,76 |
85 % |
5 % |
Zeit für offene Fragen |
|
Zu wenig |
Keine |
... des Operateur vor der
OP |
87 % |
12 % |
2 % |
des Operateur nach der OP |
83 % |
15 % |
3 % |
des Anästhesisten zur Narkose |
89 % |
9 % |
2 % |
Service |
Praxis |
|
|
Ruhig und entspannt vor
der OP |
78,9 % |
|
|
Gute Versorgung im
Aufwachraum |
92,9 % |
|
|
Nötige Ruhe im Aufwachraum |
90,1 % |
|
|
OP-Team hat nach der OP
angerufen |
34,8 % |
|
|
OP-Team jederzeit
erreichbar |
96,0 % |
|
|
Würde sich wieder ambulant operieren lassen |
97,8 % |
|
|
Würde Praxisklinik weiterempfehlen |
98,8 % |
|
|
Gesamtbewertung |
Mittelwert * |
1 2 |
4 - 5 |
Gesamtbewertung des
Eingriffs |
1,41 |
97 % |
1 % |