Ambulante Operationen sind in Deutschland in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), in der nach dem  Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) vergütet wird, seit der Gesundheitsreform 1992 unterbezahlt [1] . Deswegen wurde schon lange eine betriebswirtschaftliche Kalkulation ärztlicher Leistungen, besonders als Fallpauschalen für Operationen, gefordert [2] ^{, [3] , [4]} . Seit 1995 die Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) diesbezüglich Daten. Sie gingen in den EBM 2000plus ein, der 2005 eingeführt wurde. Trotz einer betriebswirtschaftlichen Berechnung des EBM lag die tatsächliche Vergütung aus politischen Gründen etwa 30% unter der kalkulierten Kostendeckung.

In einem nächsten Schritt wurden Komplexgebühren für ambulante Operationen an OPS-Ziffern (OPS = Operationen- und Prozedurenschlüssel) gekoppelt, wodurch u.a. eine Vergleichbarkeit mit dem Vergütungssystem der Diagnosis Related Groups (DRG) des stationären Sektors hergestellt wurde. Einen solchen Vergleich hat Vescia [5]   vorgenommen und dargestellt, dass die Vergütung ambulanter Operationen nur 17 bis 37% (durchschnittlich 25%) der DRGs für die gleichen, stationär erbrachten Operationen beträgt. Sie liegt damit 75% unter den Vergütungen, die in deutschen Krankenhäusern durch stationäre Behandlung erzielbar sind.

Dabei ist zu berücksichtigen, dass die deutschen DRG vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) nach den Ist-Kosten einer Gruppe ausgewählter Krankenhäuser kalkuliert wird; die Daten hierzu werden aber nicht veröffentlicht [6] .

Eine Alternative zu den über die „bottom-up“-Methode kalkulierten EBM-Kosten ist eine Ist-Kosten-Analyse über die OP-Blockierungszeiten einzelner Operationen („top-down“-Methode) [7] .  Studien hierzu brachten eine Unterdeckung bei den meisten Operationen in der untersuchten Tagesklinik zutage. Auch im internationalen Vergleich lag die Vergütung in Deutschland z. T. wesentlich unter derjenigen vergleichbarer Länder [8] .

Nachdem offensichtlich war, dass Ambulante Operationen in Deutschland im Durchschnitt nur mit 25% der nach Ist-Kosten berechneten DRG vergütet werden, wurde eine Umfrage unter den Operateuren der Mitgliedsstaaten der International Association for Ambulatory Surgery (IAAS) durchgeführt. Die Frage lautete, mit welchem Prozentsatz der DRG ambulante Operationen in den einzelnen Ländern vergütet werden.

Ergebnisse

Die vorläufigen Ergebnisse aus 11 Ländern sind in Tabelle1 zusammengefasst. International gesehen werden ambulante Operationen mit 65 – 100% des Honorars für stationär erbrachte Operationen vergütet - und zwar überwiegend kostendeckend in den einzelnen Ländern. Nur in Deutschland sind die ambulanten Operationen mit einer Vergütung von 25% der DRG-Erlöse eindeutig unterbezahlt.

Tab. 1: Umfrage zur Vergütung ambulanter Eingriffe in verschiedenen Ländern. Vorläufige Ergebnisse

Land	aDRG1 /APC2	% der stationären Vergütung	Anmerkungen
Australien	Ja	< 100%
Ungarn	Ja	100%
Portugal	Ja	72 – 100%
USA stationär (inpatient = IP)	Ja = IP DRG	Variable	IP DRG basierend auf den Kosten der Pflegetage minus Effizienz-Ansporn
USA ambulant   1. Hospital   2. Tageskliniken	Ja = APC	ca. 85% der Kosten   65% der „ambulanten“ Hospitalkosten	APC basierend auf den Kosten für die Prozedur, minus Effizienz-Ansporn. “General ambulatory” (ambulant am Krankenhaus) = APC-Rate   65% der “General ambulatory” APC-Vergütung, weil keine Betreuung rund um die Uhr (24 Std. an 7 Tagen/Woche)
Schweden	Ja	–	anderweitige Vergütung
Italien	Ja	(80–) 100%
Dänemark	Ja	100%	Bei kleinen Eingriffen <100%
Finnland	Ja	50–67%	Basierend auf Ist-Kosten
Norwegen	Ja	100%     65–80%	Staatliche Krankenhäuser: mit Fallzahlbegrenzung   private Krankenhäuser: ohne Fallzahlbegrenzung
Deutschland	Nein	25%	Vergütung schwankt zwischen  14–38%

Fußnote: 1= Ambulante DRG  2= Ambulante Vergütungs-Klassifikation (APC)

Diskussion

Wegen der Unterbezahlung ambulanter Operationen werden an deutschen Krankenhäusern aus wirtschaftlicher Sicht Operationen möglichst stationär durchgeführt, denn die Vergütung für stationäre Operationen ist etwa viermal so hoch wie die für ambulante Eingriffe – bei gleicher Operationsart und gleichem Operationsaufwand. So werden in Deutschland beispielsweise Hernienoperationen – anders als in den meisten anderen Ländern - fast immer noch stationär durchgeführt [9] .

In Deutschland könnten bei Einhaltung internationaler Standards ca. 5 Millionen bisher stationär durchgeführte Operationen ambulant erfolgen. Dieses ergäbe ein Einsparpotential von etwa 2 Milliarden Euro [10] .

Forderungen

Auch in Deutschland sollte die Vergütung ambulant erbrachter Operationen in Anlehnung an die DRG für stationäre Leistungen eingeführt werden. Dieser Forderung stimmten schon im Jahre 2000 die wichtigsten Entscheidungsträger im deutschen Gesundheitssystem zu [11] . Diese „ambulanten“ DRG oder Fallpauschalen könnten beispielsweise vom InEK berechnet werden, das die Ist-Kosten für stationäre Behandlung bereits jetzt erhebt. Alle Berechnungen müssen transparent, d.h. öffentlich gemacht werden.

Zunächst sollten im EBM 2009 die Punktwerte für ambulante Operationen auf zirka 75% der entsprechenden DRG-Erlöse angehoben werden, bis genaue Ist-Kosten-Berechnungen vorliegen.

Zusammenfassung

In einer internationalen Umfrage wurde die Vergütung ambulanter und stationärer Operationen verglichen. Während in den meisten Ländern die Vergütung ambulanter Operationen der Vergütung für entsprechende stationäre Leistungen ähnelt oder gleicht, liegt die Vergütung ambulanter Operationen in Deutschland nur bei 25% der stationär erzielbaren Erlöse. Daher fordern der BAO und andere Berufsverbände die Einführung „ambulanter DRG“ auf Bais einer Ist-Kosten-Kalkulation.

Literatur