Auswahlkriterien zum ambulanten Operieren

Weitgehender Konsens auf internationaler Ebene

2009 +++ Jost Brökelmann +++ Quelle: internist. Prax. 49, 237-242 (2009)

Im deutschsprachigen Raum wurden die Auswahlkriterien zum Ambulanten Operieren schon vor über 20 Jahren lehrbuchmäßig festgelegt (Brug und Fritz 1985). Kürzlich erschien das "IAAS-Handbuch" der International Association for Ambulatory Surgery (Lemos et al. 2006), in dem auf internationaler Ebene ein weitgehender Konsensus zu den Fragen des Ambulanten Operierens, u. a. auch der sog. Auswahlkriterien, gefunden wurde.

Dabei gilt zu berücksichtigen, dass in den letzten 20 Jahren immer größere Operationen ambulant durchgeführt wurden. Ein vorläufiger Höhepunkt war der Bericht über den ambulanten Hüftersatz (Ärzte Zeitung 2004).

Die nachfolgende Diskussion um Auswahlkriterien zum Ambulanten Operieren betrifft das Ambulante Operieren in Narkose oder Sedierung. Nicht berücksichtigt wird das Operieren in Lokalanästhesie, da dieses schon immer praktiziert wurde.

Auswahlkriterien oder Kontraindikationen?
In Ländern mit niedriger Rate ambulanter Operationen spricht man von Auswahlkriterien, in Ländern mit hoher ambulanter Operationsrate von Kontraindikationen zum Ambulanten Operieren, weil es nur relativ wenige Kontraindikationen gibt (Gudimetla et al. 2006). Deutschland gehört zu den Ländern mit niedriger Operationsrate, die Rate beträgt nur 37 % (Brökelmann, Reydelet 2005). Mehrere Industrieländer haben Operationsraten von über 80%, z. B. USA, Kanada. Die Häufigkeit von Leistenbruchoperationen in den Industrieländern demonstriert gut die unterschiedlichen Operationsraten in den einzelnen Ländern (Abb. 1).

Auswahlkriterien
Bei den Auswahlkriterien für das Ambulante Operieren erscheinen folgende Gesichtspunkte wichtig:

1. Auswahl anhand der Anamnese

• Vorerkrankungen (Herz- und Kreislauferkrankungen, Allergien, Blutungskrankheiten etc.)
• Vor-Operationen, Komplikationen, Wundheilungsstörungen
• Soziale Anamnese (häusliches Umfeld). Steht Betreuung für die ersten 24 Stunden zur Verfügung?

Die wichtigsten Auswahlkriterien können durch einen Patientenfragebogen, der gemeinsam von Operateuren und Anästhesisten erstellt wurde, abgefragt und für die präoperative Organisation benutzt werden (Tab. 1).

2. Auswahl aus Sicht des überweisenden Facharztes [1]

• Die Indikation und damit der Beleg für die Notwendigkeit einer Operation muss gegeben sein, da immer Komplikationen während und nach einer Operation vorkommen können.
• In der präoperativen ärztlichen Aufklärung muss die Operation auch gegenüber einer konservativen Behandlung mit dem Patienten abgewogen werden.
• Der Versicherungsstatus dürfte in zunehmendem Maße eine Rolle spielen, denn bei einer finanziellen Beteiligung der Patienten durch Eigenbeteiligung wird die Entscheidung für eine Operation häufig anders ausfallen als bei einer Vollversicherung.
• Im Zweifelsfalle können der überweisende Facharzt und Patient den Hausarzt einschalten; denn dieser kennt in der Regel die häusliche Umgebung und wird versuchen, einen guten Rat zu geben.
• Früher spielte für den überweisenden Facharzt der gute "Ruf" des Operateurs bzw. der OP-Einheit eine große Rolle. In zunehmendem Maße wird der Ruf einer OP-Einheit durch die Teilnahme an einer Qualitätssicherung und die Ergebnisse der Qualitätssicherung beeinflusst. Hier hat sich die Qualitätssicherung AQS 1 bzw. SQS 1 bewährt, die u. a. auch auf dem Urteil des Patienten (Patientenfragebogen) beruht (Rüggeberg und Brökelmann 2004). Die Ergebnisse der Qualitätssicherung inklusive Komplikationsraten und Arbeitsunfähigkeitszeiten können den überweisenden Ärzten und auch den Patienten in einem Leistungsbericht zugänglich gemacht werden (Brökelmann 2003).

3. Auswahl aus Sicht der Patienten

• Der Anstoß zu einer ambulanten statt einer stationären Operation kommt meist durch den überweisenden Facharzt.
• Das Interesse der Patienten ist es, schnell und in heimischer Umgebung zu genesen.
• Die Arbeitsunfähigkeit sollte so kurz wie möglich sein.
• Allgemein bekannt ist die Tatsache, dass nach ambulanter Operation weniger Thrombosen und Infektionen auftreten.
• Wenn vorhanden, spielen die Ergebnisse der Qualitätssicherung, insbesondere die Komplikationsraten bei der Auswahl des Operationsortes eine zunehmende Rolle; ähnliches gilt für eine Präsentation im Internet.
• Bislang gab es in Deutschland wenig finanzielle Anreize für Patienten/Patientinnen, eine Operation ambulant durchführen zu lassen. In Ländern wie den USA und Kanada spielen diese Anreize eine größere Rolle; deswegen dürften die dort bei 80 % liegenden ambulanten Operationsraten auch auf diese finanziellen Anreize zurückzuführen sein.

4. Auswahl aus Sicht des Operateurs: Qualität der operativen Einheit

• Bei der Übernahme von Operationen, besonders von größeren, muss der Operateur sich immer fragen, ob er die fachliche Kompetenz für die jeweilige Operation und die Behandlung möglicher Komplikationen hat; hier kann ein Übernahmeverschulden drohen. Der größte Feind des Operateurs ist die Überschätzung seiner Fähigkeiten.
• Die fachliche Kompetenz des Anästhesisten muss gegeben sein.
• Auch die fachliche Kompetenz des OP-Personals spielt bei der Auswahl von Operationen eine Rolle, denn der Operateur haftet für die Fehler seines Personals.
• Folgende Auswahlkriterien müssen vom Operateur überprüft sein:
  • Ausstattung der OP-Einheit für Notfälle
  • Plan für den Transfer zur Weiterbehandlung in ein Krankenhaus
  • Ggf. Organisation eines pathologisch-histologischen Schnellschnittes
  • Notfall-Labor (Hb, Leukozyten, Urinstatus) in der OP-Einheit
  • Organisation von Bluttransfusionen im Notfall
• Bauliche Anforderungen spielen bei der Ergebnisqualität eine untergeordnete Rolle
• Die im Rahmen der Vertragsarzttätigkeit festgelegten Standards für das Ambulante Operieren in Praxen haben sich bewährt und werden international als vorbildlich anerkannt (Bartholomeusz et al. 2006).

5. Auswahl aus volkswirtschaftlicher Sicht: Kosten-Nutzen-Analyse

• Die Kosten der einzelnen Operationen können recht genau berechnet werden (Brökelmann 2005a,b) und dann mit einer konservativen Behandlung unter Berücksichtigung der Arbeitsunfähigkeitszeiten verglichen werden.
• Die Frage, wie sich die Kosten bei ambulanter und bei stationärer Operation verhalten, wurde schon vor Jahren von Eichhorn und Eversmeyer (1999) beantwortet: Die Kosten für die untersuchten Operationen waren bei stationärer Betreuung doppelt so hoch wie bei ambulanter. Dabei wurden die totalen Fallkosten inkl. Arbeitsunfähigkeitszeiten, Betreuung durch Hausarzt usw. berücksichtigt, wie es aus volkswirtschaftlicher Sicht zu fordern ist. Die Bundesregierung hatte diese große Studie finanziell unterstützt, bislang aber keine politischen Konsequenzen aus dem Ergebnis der Studie gezogen.
• Aus volkswirtschaftlicher Sicht kann auch der Nutzen für die Patienten durch die Arbeitsunfähigkeitszeit objektiviert werden.
• Aus wirtschaftlicher Sicht spielt der Gewinn für die OP-Einheit (Operateur und Anästhesist) eine nicht unwesentliche Rolle bei der Auswahl zum Ambulanten Operieren. Die Einnahmen über die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) decken meistens die Kosten der OP-Einheit nicht, wohingegen die Einnahmen aus der privaten Krankenversicherung (PKV) oder Einnahmen über Integrierte Verträge auf der Basis von DRGs die Praxiskosten decken. Die Unterfinanzierung im GKV-Bereich beträgt allgemein um 30 %, bei größeren Operationen ist sie höher (Brökelmann 2005c). Deshalb ist für den Operateur bzw. Anästhesisten die Kostendeckung der einzelnen Operation auch ein Auswahlkriterium für die Erbringung der Leistung.

Diskussion
Früher lag die Verantwortung für die Überprüfung der Indikation und Auswahl der geeigneten Operationsumstände (stationär/ambulant) hauptsächlich bei den leitenden Krankenhausärzten. Die Versuchung war groß, dass sich die Krankenhausärzte im Zweifelsfall für die stationäre bzw. die größere Operation entschieden, weil diese dem Krankenhaus förderlich war.

Heute liegt diese Verantwortung in zunehmendem Maße bei niedergelassenen Ärzten, wobei sich niedergelassene Fachärzte, Operations-Einheiten (Praxisklinik, Tagesklinik, ambulantes OP-Zentrum, Medizinisches Versorgungszentrum) und in der Regel ein oder mehrere Krankenhäuser zu einem virtuellen oder offiziellen Netz zusammenschließen. Diese Verlagerung der Verantwortung ändert jedoch nichts an den Auswahlkriterien für das Operieren, welche gleichermaßen für das Krankenhaus wie für die Praxis gelten.

Ziel jeder Operation sollte ein günstiges Operationsergebnis, eine baldige Wiedereingliederung in den Alltag und eine Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit sein.

Am wichtigsten ist die Indikation für oder gegen eine Operation. Die Frage "Ist die Operation überhaupt notwendig?" muss eingehend mit dem Patienten besprochen werden, da Patienten heute mündige Bürger sind.

Die Frage "Wo soll die Operation durchgeführt werden?" sollte der überweisende Arzt im Gespräch mit dem Patienten verantworten. Grundlage für dieses Gespräch sollten in zunehmendem Maße veröffentlichte Erfahrungsberichte der Op-Einheiten über Komplikationsraten und Arbeitsunfähigkeitszeiten werden.

Ein Patienten-Fragebogen hilft, diejenigen Patienten herauszufinden, die ein präoperatives Gespräch mit dem Operateur und dem Anästhesisten und ggf. weiteren Fachärzten unbedingt benötigen. Aus eigener Erfahrung ist die Frage "Wie viele Stockwerke können Sie steigen?" eine der wichtigsten für die Einschätzung der Belastbarkeit eines Menschen und damit für die Eignung zu einer ambulanten Operation. Im Zweifelsfall sollten Operateur, Anästhesist und Hausarzt die Eignung für eine Operation mit dem Patienten besprechen.

Prinzipiell sollten wir Deutsche uns bewusst sein, dass ausweislich der internationalen Statistiken ca. 80 % aller Operationen ambulant durchgeführt werden können. Die in Deutschland noch weit verbreitete stationäre Durchführung von Operationen hat nicht so sehr medizinische, sondern vielmehr systemimmanente Gründe.

Prof. Dr. Jost Brökelmann
Bundesverband für Ambulantes Operieren BAO
Sterntorbrücke 1
53111 Bonn

Literatur:

Ärzte Zeitung vom 7.12.2004. Hüftgelenk-Op minimal invasiv und ambulant. BAO-MAO-Aktuell; Nr. 45, vom 8. Dezember 2004
Bartholomeusz, H., J. Brökelmann, J. Reydelet, P. Jarrett: Office-based Surgery. In: Lemos, P., P. Jarrett, B. Philip, eds.  Day Surgery -- Development and Practice. International Association for Ambulatory Surgery 2006, 299-318
Brökelmann, J.: Leistungsberichte einer Gynäkologischen Tagesklinik. ambulant operieren 1/2003, 44 ff.
Brökelmann, J. (2005a): Wirtschaftliche Praxisführung: Beispiel einer operativen Praxisklinik. In: Wirtschaftlich erfolgreich in der Arztpraxis. Das Einmaleins der Betriebswirtschaft für Ärzte. Hrsg.: R-R Riedel, ML Hansis, W Wehrmann, A Schlesinger. Deutscher Ärzte-Verlag Köln 2005, 23-50
Brökelmann, J.(2005b): Praxiskosten der Operationen nach der Op-Blockierungszeit-Methode. ambulant operieren 2/2005, 93-95
Brökelmann, J.(2005c): Operationen werden im EBM 2000plus unter Kostendeckung vergütet - Vergleich mit Schweizer Gebührenordnung TARMED. BAO-Depesche Februar 2005, 3-5
Brökelmann, J., J. Reydelet: Zahl der Operationen in Deutschland 2003 - eine Annäherung. ambulant operieren 2/2005, 93-95
Brug, E., Fritz, K., Hrsg. (1985): Ambulantes Operieren in der Chirurgie. Deutscher Ärzte-Verlag 1985
Castoro, C., C. Drace. Patient information, assessment and preparation of day cases. In: Lemos, P., P. Jarrett, B. Philip, eds.: Day Surgery -- Development and Practice. International Association for Ambulatory Surgery 2006, 157-184
Eichhorn, S. und Eversmeyer 1999: Evaluierung endoskopischer Operationsverfahren im Krankenhaus und in der Praxis aus Sicht der Medizin, des Patienten und der Ökonomie. Thieme 1999
Gudimetla, V, I. Smith. Pre-operative screening and selection of adult day surgery patients. In: Lemos, P., P. Jarrett, B. Philip, eds.: Day Surgery --Development and Practice. International Association for Ambulatory Surgery 2006, 125-137
Lemos, P., P. Jarrett, B. Philip, eds.: Day Surgery -- Development and Practice. International Association for Ambulatory Surgery 2006
Rüggeberg, J.-A., J. Brökelmann: Qualitätssicherung AQS1 hat sich für das Ambulante Operieren bewährt. ambulant operieren 4/2004, 151-156
Toftgaard, C., G. Permentier (2006): International Terminology in Ambulatory Surgery and its Worldwide Practice. In: Lemos, P., P. Jarrett, B. Philip, eds.:  Day Surgery -- Development and Practice. International Association for Ambulatory Surgery 2006, 35-59

[1] Alle Bezeichnungen werden nachfolgend geschlechtsneutral benutzt.