Die vorliegende Arbeit ist eine Kurzfassung einer Diplomarbeit [11] und beschreibt die aktuellen Rahmenbedingungen des Ambulanten Operierens in Deutschland. Unter dem Fokus des bestehenden Spannungsfeldes zwischen dem ambulanten und stationären Sektor werden besonders die Erlös- und Kostenseite differenziert betrachtet und beide Aspekte unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Strukturen der möglichen Leistungsanbieter herausgearbeitet.
Einleitung
Von 1995 bis 2005 sind die Gesundheitsausgaben um 52,8 Milliarden Euro angestiegen, ein Plus von 28,3% [1]. Derart steigende Kosten im Gesundheitswesen machen es notwendig, Wege zu finden, eine optimale Gesundheitsversorgung der Bevölkerung unter Begrenzung des Ressourcenverbrauches zu realisieren.
Die Weiterentwicklung der technischen Möglichkeiten in operativen und anästhesiologischen Verfahren schafft die Grundlage, mögliche Einsparpotenziale durch vermehrtes ambulantes Anbieten bestimmter operativer Eingriffe zu nutzen.
Das zur Zeit sowohl für Krankenhäuser als auch für Vertragsärzte gesetzlich mögliche bzw. vorgeschriebene Leistungsspektrum ambulanter Operationen ist als Teil des ambulanten Operationsvertrages (AOP-Vertrages) in einem 2750 Eingriffe umfassenden „Katalog ambulanter Eingriffe“ (AOP-Katalog) aufgeführt. Zu diesen Eingriffen zählen in der Regel Operationen mit geringer Gewebetraumatisierung und vergleichsweise geringem Zeitaufwand [2].
Trotz der grundsätzlichen Möglichkeit, diese Eingriffe ambulant, bei vergleichbarer Qualität zu den stationär erbrachten Eingriffen [3] durchzuführen, werden sie in Deutschland noch zu einem nicht unerheblichen Teil stationär und damit kostenintensiver erbracht. Nur ca. 370/0 aller Operationen wurden nach einer internationalen Befragung aus dem Jahre 2004 in Deutschland ambulant durchgeführt. Dieser Anteil ist deutlich geringer als in anderen Industriestaaten, wie z. B. USA, Kanada, Australien, Großbritannien und Norwegen [4].
Mögliche Hemmfaktoren in Deutschland für das Ausweiten ambulanter Operationen werden in der Kosten-/Erlössituation [5] und in der strikten Trennung des stationären und ambulanten Sektors vermutet. Diese Trennung betrifft vor allem die unterschiedlichen Finanzierungs- und Vergütungsgrundlagen. Auch erhebliche strukturelle und organisatorische Unterschiede kennzeichnen die Sektoren und machen übergreifende und überlappende Leistungsangebote in Deutschland problematisch [6].
Beide Sektoren sind zudem über Mengenbudgets an der unbegrenzten Ausweitung ihres Leistungsspektrums gehindert. Das soll dem Kostenanstieg der Gesundheitsleistungen insgesamt entgegen wirken, kann aber punktuell das Erschließen des möglichen Einsparpotenziales durch die Umschichtung von teuren, stationären Leistungen in preiswertere, effizientere, ambulante Angebote verhindern [7, 8].
Zielsetzung/Methode
Die vorliegende Arbeit ist eine Kurzfassung einer Diplomarbeit [11] und beschreibt die aktuellen Rahmenbedingungen des Ambulanten Operierens in Deutschland. Unter dem Fokus des bestehenden Spannungsfeldes zwischen dem ambulanten und stationären Sektor werden besonders die Erlös- und Kostenseite differenziert betrachtet und beide Aspekte unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Strukturen der möglichen Leistungsanbieter herausgearbeitet. Eventuell bestehende Unterschiede bei der Leistungserbringung durch Anbieter werden aus den beiden Sektoren analysiert.
Weiterhin wird auf Grundlage der erhobenen Daten die Frage beleuchtet, inwiefern unter den bestehenden Rahmenbedingungen Kostendeckung beim Ambulanten Operieren erzielt werden kann und welche strukturellen und ab— lauforientierten Voraussetzungen der jeweiligen untersuchten Leistungsanbieter hierfür notwendig sind. Abschließend werden die gewonnenen Erkenntnisse in Bezug zur Gesamtsituation im Ambulanten Operieren diskutiert.
Die drei untersuchten Anbieter, „Krankenhaus“, „Vertragsarzt“ und „GmbH am Krankenhaus“ befinden sich alle im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein (KVNO), um mögliche Einflüsse regionaler Abrechnungsunterschiede herauszunehmen und die Vergleichbarkeit der Anbieter zu gewährleisten.
Für die konkreten Kosten- und Erlösbetrachtungen wird als Beispiel einer ambulanten Operation der Eingriff „Varizenexhairese/Krossektomie“ ausgewählt, da hier für alle ausgewählten Einrichtungen Datenmaterial vorliegt. Die Varizenexhairese kann, da sie vergleichsweise häufig in Deutschland ambulant erbracht wird, als typische ambulante Operation bezeichnet werden.
Als Methode für die Kostenrechnung wird eine Prozesskostenrechnung auf Teilkostenbasis durchgeführt und als Basis der Prozesskostenrechnung ein integrierter Behandlungspfad für den betrachteten Beispieleingriff entwickelt. Sämtliche analysierten Teilproz esse werden im „Boftom-up“-Verfahren mit den direkten Kosten (Personal, Material) belegt. Für die ambulante Leistung relevante Gemeinkosten (Miete, Reinigung, Wartung) werden in einem zweiten Schritt mittels Zuschlagsfaktoren zugeordnet.
Unter Berücksichtigung der bestehenden sozialrechtlichen Bedingungen wird die aktuelle Erlössituation der betrachteten Leistungserbringer ermittelt.
Rahmenbedingungen
Gesetzliche Grundlage für das Ambulante Operieren unter Einschluss der Krankenhäuser ist der § 115 b SGB V und der nach dieser gesetzlichen Grundlage abgeschlossene Vertrag (AOP-Vertrag) zwischen den Spitzen- verbänden der Krankenkassen, der Krankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung.
Zur Überwindung der in der Einleitung beschriebenen Sektorengrenze, und um es sowohl dem ambulanten als auch dem stationären Sektor möglich zu machen, ambulante Versorgungsformen anzubieten, wurden in den letzten Jahren diese gesetzlichen Rahmenbedingungen geschaffen. Um einen Anreiz zur ambulanten Leistungserbringung speziell für die Krankenhäuser zu geben, sind die ambulanten Operationen am Krankenhaus aus der Budgetierung ausgenommen.
Beide Sektoren werden für die ambulanten Operationen nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM 2000p1us) über Leistungspunkte, die Leistungskomplexe relativ zueinander bewerten, vergütet. Der Eurowert dieser Leistungspunkte ist zur Zeit noch an die Systematik der Budgetierung der Gesamtvergütung gekoppelt und sinkt daher seit Jahren [~‚ 10]. Der geforderte Wegfall der Budgetierung und die Festsetzung eines einheitlichen Punktwertes für die Leistungen des Ambulanten Operierens gemäß der aktuellen Fassung (1. 1.2007) des AOP-Vertrages bedarf der Einigung der Vertragspartner auf Landesebene und ist bis Mitte 2007 noch nicht flächendeckend - auch nicht im Abrechnungsgebiet der KV Nordrhein — umgesetzt.
Vergleichsdaten
Für die drei untersuchten Leistungserbringer werden in der Studie zunächst differenzierte Prozessanalysen durchgeführt. Die Prozesse sind im Ergebnis als standardisierte Behandlungspfade strukturiert dargestellt (Abb. 1 in der Originalfassung) und den Teilprozessschritten sind mittels einer Prozesskostenanalyse die entsprechenden Kosten zugeordnet. Dabei spielen vor allem die erhobenen Prozesszeiten eine zentrale Bedeutung, da sie über die entstehenden Personalkosten einen entscheidenden Einfluss auf die Gesamtkosten der Eingriffe haben.
Prozesse
Der Vergleich der gemessenen bzw. aus den OP-Dokumentationen ermittelten durchschnittlichen Prozesszeiten macht deutlich, dass sowohl der Vertragsarzt, als auch die GmbH am Krankenhaus gegenüber den Prozesszeiten des untersuchten Krankenhauses deutlich optimiert sind. Hier liegt auch ein Hauptgrund - neben der hohen Personal- intensität im Krankenhaus-OP — der hohen Kosten für die entsprechenden Eingriffe am Krankenhaus.
Die kalkulierten Vor- und Nachbereitungszeiten des EBM 2000plus können allerdings auch von den beiden prozess- optimierten Leistungsanbietern nicht erreicht werden.
Der fehlende Zeitpuffer oder die fehlende Möglichkeit, verlängerte OP-Zeiten im EBM geltend zu machen, reduziert das Interesse der Leistungsanbieter an dem Angebot von Leistungen, die in der Dauer unkalkulierbarer und schlechter optimierbar sind als die in der vorliegenden Studie untersuchten Eingriffe (Tab. 1).
Tab. 1 Prozessdaten
Kosten/Erlöse
In den tabellarisch dargestellten Kosten (Tab. 2) sind alle in der Diplomarbeit berücksichtigten Kostenblöcke (Material- kosten, Personalkosten und Betriebskosten des OPs und der Behandlungsräume [Wartung, Energie, Miete und Reinigung]) enthalten. Die Investitionskosten werden getrennt ermittelt und aufgrund der unterschiedlichen Finanzierung der beiden Sektoren in den hier dargestellten Gesamtkosten nicht berücksichtigt.
Tab. 2 Kosten/Erlöse
Aus der Differenz zwischen den erzielten Erlösen und den ermittelten Kosten der jeweiligen Leistungserbringer resultiert der in Abb. 2 dargestellte Deckungsbeitrag der betrachteten Eingriffe. Dieser Deckungsbeitrag muss weitere Kosten (z.B. Investitionskosten oder Kosten für Fortbildung) abfangen können, ist also nicht mit dem Gewinnt Verlust aus den erbrachten Leistungen gleichzusetzen.
Es besteht bei allen Leistungserbringem ein deutliches Gefälle der erzielten Deckungsbeiträge zwischen den niedrigen und hohen Kategorien (Kl — K4) der Eingriffe. Im Verhältnis sind die entstehenden Gesamtkosten, die zusammengesetzt aus den Prozesskosten der Teil- prozesse (präoperative Untersuchung, Operation, Anästhesie, postoperative Uberwachung und postoperative Behandlung) sind, für die niedrigen Kategorien mit kurzen Schnitt-Naht-Zeiten unverhältnismäßig hoch bzw. in den EBM-Vergütungsstrukturen nicht angemessen berücksichtigt.
Die ermittelten Kosten pro Eingriff im Krankenhaus sind ca. doppelt so hoch wie bei dem untersuchten ambulanten Anbieter (Vertragsarzt), sodass dieser als einziger durchweg positive Deckungsbeiträge bei den Eingriffen aus allen Kategorien aufweist.
Berücksichtigt man aber, dass Investitionskosten von ca. 60 Euro pro Eingriff (Verteilungsschlüssel auf die Situation der betrachteten Anbieter angepasst, genauere Beschreibung ist in der Originalarbeit nachzuvollziehen) anfallen [11], gehen auch bei dem Vertragsarzt die Deckungsbeiträge der niedrigen Eingriffe gegen Null.
Fazit
Abschließend lässt sich - wenn man unterstellt, dass die untersuchten Anbieter typisch für Anbieter des Ambulanten Operierens der jeweiligen Sektoren sind - aus den durchgeführten Analysen ableiten, dass ein wirtschaftlicher Erfolg des Ambulantem Operierens auch in derjetzigen Erlössituation möglich, aber nur unter ganz bestimmten Voraussetzungen und in entsprechend angepassten Organisationsformen realisierbar ist: Die Prozesse der ambulanten Eingriffe müssen weitestgehend optimiert sein. Es bietet sich daher aus Sicht der Leistungserbringer an, leicht standardisierund optimierbare Eingriffe zu bevorzugen.
Die Personalkosten sind nur im vergleichsweise niedrigen Tariflohnbereich (wie z. B. für Arzthelfer/innen) gedeckt, und die Personalressourcen müssen optimal eingesetzt werden.
Die Personalintensität muss weitestgehend reduziert werden, was u.U. bei technisch aufwendigeren Eingriffen wie z. B. endoskopischen Eingriffen, problematisch sein kann.
Trotz einer hohen Spezialisierung, die notwendige Grundlage der konsequenten Prozessoptimierung ist, sollte der Anbieter eine Diversifikation des Eingriffsportfolios vornehmen, um eine Auslastung seiner OP-Kapazität zu gewährleisten.
Die optimale Auslastung eines ambulanten OPs, sowohl im Krankenhaus als auch beim Vertragsarzt, ist zwingend notwendig und kann insbesondere auch durch intersektorale Kooperationen verbessert werden.
Um die vergleichsweise hohen Investitionskosten (beeinflusst auch durch zunehmende Forderungen im Bereich der strukturellen Qualitätsanforderungen) abdecken zu können, ist Planungssicherheit für die Erlösseite notwendig.
Die Eingriffe der niedrigen Zeitkategorien lassen sich auch unter den optimierten Rahmenbedingungen nur schwer kostendeckend darstellen, was die Frage aufwirft, welcher Leistungserbringer diese Eingriffe in Zukunft erstellen wird.
Die Anbieter am Krankenhaus sollten angepasste Strukturen besonders bezüglich der Prozesse für das Ambulante Operieren schaffen oder vorhalten, um bei diesen Leistungen kostendeckend zu arbeiten. In vielen Krankenhäusern wird dies Neuinvestitionen (z. B. eigener OP-Bereich) zur Folge haben, die wie bei den Vertragsärzten über die Erlöse gedeckt werden müssen. Vor allem die Entscheidung für diese notwendigen Investitionen, die ein Unternehmen über Jahre mit einem beachtlichen Block von fixen Kosten belastet, lässt sich leichter unter angemessener, gesicherter und planbarer Erlössituation treffen, die zwar gefordert, aber in Deutschland immer noch keine Realität ist. Die Erlösunterschiede zwischen den Anbietern im Vertragsarztbereich und den Anbietern nach § 115b SBG V sind unter den oben beschriebenen Voraussetzungen nicht gerechtfertigt.
Abb. 2 Deckungsbeiträge im Vergleich. K = OPKategorien nach Zeit und Aufwand aus dem EBM 2000plus. Quelle: eigene Erhebung der Kosten/Erlössituation bei den drei untersuchten Leistungsanbietern.
Da insgesamt die Vergütungsstruktur die strikte Zeitoptimierung der Eingriffe vorsieht, kann das ein Grund sein, warum schlechter plan- und standardisierbare und nur mit höherer Personal- intensität durchführbare Eingriffe wie z. B. Leistenhemien oder Schrittmacher, in Deutschland noch nicht in befriedigendem Umfang von ambulanten Operateuren durchgeführt werden. Andere Eingriffe dagegen wie z. B. Varizenoperationen oder Kataraktoperationen, werden im Sinne einer „adversed selection“ durch die Leistungsersteller schon jetzt in größerem Umfang in Deutschland angeboten (vgl. Abb. 8 der Originalarbeit „Statistik ambulanter Eingriffe nach Eingriffsarten“). Eine angepasste Eriössituation z.B. über zeitgebundene Zuschlagsziffern auch für die Kategorien 1 -6 kann den Anreiz für Leistungserbringer schaffen, weitere, ambulant mögliche Leistungen in ihr Angebotsspektrum vermehrt aufzunehmen.
Sowohl die knappe Eriössituation, besonders für die Anbieter am Krankenhaus über § 115b SGBV, als auch die Budgetierung im Vertragsarztbereicb behindern derzeit die Ausweitung der ambulanteu Eingriffe und damit auch das mögliche Einsparpotenzial gegenüber der stationären Leistungserbringung. Die Teilnahme an Sonderverträgen und auch die Förderung von integrierter Versorgung mit der Teilleistung ambulanter Operationen, die in dieser Arbeit nicht Hauprthema war, können mögliche Auswege und Instrumente sein, um die Situation des Ambulanten Operierens in Deutschland zu fördern.
Die für beide Sektoren gleichberechtigte Förderung des Ambulanten Operierens wird den Zugriff zu einer erheblichen Anzahl von ambulanten Leistungen ermöglichen, die zur Zeit noch stationär erbracht werden. Krankenhäuser können ihre Ressourcen für das Ambulante Operieren zur Gewährleistung der Auslastung vermehrt ambulanten Anbietern zur Verfügung stellen, die dann ohne eigene Investitionen und damit verbundenen Risiken an der Leistungserstellung „ambulante Operationen“ teilhaben können.
Um die zukünftige Entwicklung des Ambulanten Operierens gut beurteilen zu können, wäre das zentrale Bereitstellen von qualitativ hochwertigem Datenmaterial aus dem stationären und ambulanten Sektor wünschenswert, möglichst differenziert nach OPS-Kodes unter Einbezug von Qualitätskennzahlen. Dies schafft die Möglichkeit, bei eventuellen Fehlentwicklungen entsprechend zu reagieren. Die Weiterentwicklung der vorliegenden Arbeit mit der Prozessanalyse von Anbietern aus beiden Sektoren unter Einbeziehung von weiteren ambulanten Eingriffen - auch solchen, die in Deutschland im ambulanten Bereich noch deutlich unter- repräsentiert sind — wäre eine gute Basis für die Förderung und Weiterentwicklung ambulanter Eingriffe und deren gezielte qualitätsorientierte Steuerung. Auch ein aktueller intemationaler Datenvergleich wäre hoch interessant und eine hilfreiche Basis für die strategische Steuerung dieses Teilhereiches unseres Gesundheitswesens.
Die einfachsten Maßnahmen für eine gleichberechtigte Förderung des Ambulanten Operierens in beiden Sektoren in Deutschland sind die Anhebung und Festsetzung eines angemessenen Punkt- wertes, die erlösseitige Berücksichtigung von erhöhten Aufwänden bei komplexeren Eingriffen im EBM und das Zulassen einer Mengenausweitung, auch im ambulanten Sektor, um die wirtschaftliche Planung für die Leistungserbringer zu erleichtern. Diese Maßnahmen sind teilweise im neuen AOP-Vertrag vorgesehen und vereinbart, und es ist sinnvoll, eine zeitnahe Umsetzung auf Landesebene zu realisieren, um damit weiteres Einsparpotenzial durch Prozessoptimierung bei Beibehaltung der Qualität der Leistungen für das Gesundheitswesen insgesamt zu mobilisieren.
Zusammenfassung
Vor dem Hintergrund des wachsenden Kostendruckes im Gesundheitswesen wird zunehmend — gestützt durch sozialgesetzliche Vorgaben — von den Leistungserbringern eingefordert, ehemals stationäre Leistungen in kosten- sparender, effizienter Form ambulant anzubieten (stationsersetzende Maßnahmen). Durch die Weiterentwicklung der Operations- und Anästhesietechniken gibt es aktuell ein hohes Potenzial an operativen Eingriffen, die, aus medizinischer Sicht, ohne qualitativen Verlust stationsersetzend erbracht werden können. Das mögliche ambulante Spektrum wird jedoch derzeit in Deutschland noch nicht in vollem Umfang ausgeschöpft.
Die Arbeit stellt die monetäre Situation und den sozialrechtlichen Rahmen der Leistungsanbieter im Ambulanten Operieren mit dem Schwerpunkt der Differenzierung zwischen Anbietern aus dem ambulanten und stationären Sektor an Hand eines Beispieleingriffes, der Varizenexhairese dar.
Auf Grundlage der durchgeführten, beispielhaften Kosten, Erlös- und Prozessanalysen dieses Eingriffes bei drei Anbietern aus beiden Sektoren zeichnet sich ab, dass eine kostendeckende Bereitstellung ambulanter, operativer Eingriffe zur Zeit nur in konsequent prozess- und organisationsoptimierter Form erfolgen kann.
Die Kosten für die Leistungserbringung innerhalb der nicht angepassten Strukturen eines Krankenhausbetriebes sind mehr als doppelt so hoch wie die Kosten für die prozessoptimierte Leistungserstellung beim Vertragsarzt. Bei insgesamt knapper Erlössituation ist das zur Zeit ein Anreiz für Anbieter dieser Leistungen, prozessoptimierbare und technisch wenig aufwendige Eingriffe selektiv zu bevorzugen. Um die Verlagerung weiterer, auch aufwendigerer, stationärer Operationen in die ambulante Leistungserstellung zu fördern, ist daher die außerbudgetäre Anhebung der derzeitigen Vergütung, wie im AOPVertrag gefordert, notwendig.
Literatur
1. Statistisches Bundesamt. Gesundheitsausg. 2007, ohne Verfasser, Gesundheitsausgaben, ad-hoc-Tabelle. Hrsg. Statistisches Bundesamt, http://www.gbe-bund.de/, 22.9. 2007
2. Dirschka T et al. Ambulantes Operieren in der Dermatologie. Springer Medizin Verlag, Nr. 56, 2005. DOl 1O.1007/s00105-005 — 0928-3
3. Mlangeni D et al. Ambu Kiss, Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren, Zusammenfassung/Auswertungen. Der Chirurg, Springer-Verlag, März 2004. http://www.springerlink.com/content/dxa6rhduu1d7map8/?p=0a0f22493749486891e24b735e626349&pi=1, 29.9.2007
4. Lemos P et al. Day surgery development and practice. Chapter 2: International terminology of ambulatory, results and details. Hrsg. lASS International Association for Ambulatory Surg. Porto: Classica Artes Grafica; 2006: 40ff. ISBN 989-20-0234-2
5. Brökelmann J. Ein wichtiges, aber bislang kein lukratives Geschäft. Ambulantes Operieren — eine Beurteilung aus wirtschaftlicher Sicht. Hrsg. Bundesverband für Ambulantes Operieren, Bonn, April 2007
6. Mühlbacher A. Integrierte Versorgung. l.Aufl. Bem: Verlag Hans Huber; 2002: 48ff. ISBN 3-456-83808-5
7. Krankenhausfinanzierungsrecht aktuell, ohne Verfasser, Krankenhausentgeitgesetz, Abschnitt 2 Vergütung der Krankenhausleistungen, KHEntgG § 3. Kulmbach: Baumann Verlag; 2005. ISBN 3-938610-12-3
8. Honorarverteilungsvertrag, ohne Verfasser, Honorarverteilungsvertrag auf der Grundlage des § 85 Abs. 4 SGB V, Hrsg. Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein, 2006. http://www.kvno.de/mitglieder/honorar/index.html, 21.9. 2007
9. Vereinbarung regelungsbedürftiger Tatbestände, ohne Verfasser, Vereinbarung regelungsbedürftiger Tatbestände, Seminar „Ambulantes Operieren nach § 115 b“, April 2004
10. KGNW-Rundschreiben, ohne Verfasser, Anlage 1 zum KGNW-Rundschreiben Nr. 105/2005. § 18 Abs. 5, Stand 18.3.2005. Hrsg. KGNW, März 2005
11. Schulz G. Darstellung der monetären Situation des „ambulanten Operierens“ unter den bestehenden sozial- rechtlichen Rahmenbedingungen - eine exemplarische Analyse. Diplomarbeit der Hochschule Niederrhein, Dezember 2007