GFB-Umfrage: Chirurgen sehen sich am Abgrund

Augenblickliche Situation und Zukunftschancen

2003 +++ Jörg Rüggeberg +++ Quelle: facharzt.de vom 10.10.2003

Im Folgenden werden die Ergebnisse einer repräsentativen Umfrage unter den niedergelassenen Fachärzten mit gezielter Auswertung für die Gruppe der Chirurgen vorgestellt. Die Befragung hatte das Ziel, einen Basisreport zu erstellen, auf dem in den Folgejahren aufbauend Trends und Tendenzen unter sich ändernden Umfeldbedingungen ermittelt werden sollen. Es geht um die Frage, wie Fachärzte ihre augenblickliche Situation bewerten und welche Zukunftschancen gesehen werden.

Der Report wurde von der Schweizer Gruppe MediTrust um Herrn Dr. Popp entwickelt und ausgewertet, der durch das Tarmed-System bekannt ist, welches auch in Deutschland Grundlage des neu entwickelten EBM 2000plus ist.

Vor der Detailanalyse sei die Kernaussage vorweggenommen: Die niedergelassenen Chirurgen in Deutschland sehen sich am Abgrund und befürchten das Aus für ihre Praxen. Dazu ist zu bemerken, dass die Umfrage noch vor der Veröffentlichung des aktuellen Gesetzentwurfs beantwortet wurde, der die Ängste mittlerweile zu einer realen Bedrohung hat werden lassen. Dennoch sind die Kollegen vor Ort bereit, Veränderungen herbeizuführen, allerdings nicht in der Form, die im Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) angedacht wurde. Die Niedergelassenen wollen selber handeln anstatt behandelt zu werden!

Ausgewertet wurden die Angaben von knapp 9% aller niedergelassener Chirurgen, die damit eine statistisch repräsentative Aussage erlauben. Die spezifischen Ergebnisse dieser Fachgruppe werden mit dem Gesamtkollektiv aller Fachärzte (knapp 5000 Rückantworten) korreliert.

Allgemeine Basisdaten:
Die allgemeinen demographischen Aussagen zu Lebensalter, Praxisalter und Organisationsstruktur. Danach ist der niedergelassene Facharzt mit durchschnittlich 50 Jahren und 10 Jahren Laufzeit der Praxis schon deutlich in der zweiten Hälfte seiner Berufstätigkeit. Interessant ist gerade unter Berücksichtigung der aktuellen politischen Diskussion die Tatsache, dass mehr als die Hälfte der Chirurgen bereits heute in gemeinschaftlichen Strukturen tätig sind, also nicht die klassische Einzelpraxis betreiben. Dagegen sind krankenhausangebundene Strukturen noch die Ausnahme.

Das Tätigkeitsspektrum der niedergelassenen Chirurgen ist überwiegend sehr gemischt. Die weitaus meisten Chirurgen sind sowohl operativ wie konservativ tätig, nur wenige üben eine reine Schwerpunkttätigkeit aus, dann zumeist als Handchirurgen, Arthroskopiker und Unfallchirurgen. Insbesondere stellt das Ambulante Operieren offenbar nur bei der Hälfte der Befragten einen nennenswerten Schwerpunkt der Tätigkeit dar. (Tabelle 1)

Tabelle 1: Umfang und Schwerpunkte der Arzttätigkeit

Bei der Erhebung der wirtschaftlichen Rahmendaten zeigt sich, dass der Umsatz aus der Behandlung gesetzlich Versicherter immer noch zwischen 60 und 90 Prozent liegt (Tabelle 2).

Tabelle 2: Wirtschaftliche und berufliche Situation. Umsatzstruktur im Jahr 2002

Fachgruppe Chirurgie zum Gesamtkollektiv resultieren dabei aus der für Chirurgen typischen D-Arzt-Tätigkeit, die naturgemäß den prozentualen Anteil des GKV-Umsatzes reduziert. Jedenfalls kann keine Rede davon sein, dass die Fachärzte durch Privatliquidation oder IgeL-Tätigkeit einen nennenswerten Umsatz erzielten. Zwar geben die meisten Befragten Umsätze aus diesem Bereich an; Chirurgen wegen ihrer D-Arzt-Tätigkeit insbesondere Einnahmen aus Gutachten. Allerdings ist der Umsatzanteil mit weniger als 10% eher gering und es ist in diesem Bereich auch keine Trendwende zu erkennen. Überraschend ist der hohe Anteil von Kollegen, die in irgendeiner Form verbandspolitisch tätig sind. In der Gesamtbewertung bleibt die Kassenpraxis das entscheidende Standbein und bestimmt das Schicksal des Unternehmens Arztpraxis.

Wirtschaftliche Ist-Situation:
Weil die Chirurgenpraxis wesentlich an die Einnahmen aus der GKV gebunden ist, fällt die Analyse des Ist-Zustandes für das Jahr 2002 als Folge gefallener Punktwerte verheerend aus:

Jede dritte Praxis verzeichnet einen Umsatzrückgang, ein Drittel der Chirurgen hat im Vorjahr rote Zahlen geschrieben (Tabelle 3).

Tabelle 3: Wirtschaftliche Situation des Erhebungsteilnehmers bzw. seiner Arztpraxis im Jahr 2002

Das sind fast doppelt so viele wie im Gesamtkollektiv aller Fachärzte. Die chirurgische Praxis ist demnach deutlich stärker von dem Finanzproblem des Gesundheitssystems betroffen als andere. Die Ursache hierfür liegt in der hohen Kostenstruktur, die im Verhältnis zu anderen Praxen nur einen geringen Gewinnanteil ermöglicht, der von einem Punktwertverfall deutlich schneller aufgebraucht wird.

In der Konsequenz führt diese Situation dazu, dass Investitionen ausbleiben mußten und Personal abgebaut wurde. Da offensichtlich keine Rücklagen mehr gebildet werden, ist abzusehen, daß der abnutzungsbedingte Ausfall und dann notwendige Ersatz medizinisch-technischen Gerätes die Praxen in ernsthafte Liquiditätsprobleme stürzen wird. Auch das Wegrationalisieren bzw. Umschichten des Praxispersonals ist nicht beliebig lange als Wirtschaftlichkeitsreserve zu nutzen.

Trotz der schlechten Einnahmesituation werden die Kosten nicht dadurch reduziert, daß die Patientenversorgung eingeschränkt würde. Fast drei Viertel der Kollegen erbringen Leistungen trotz der Kenntnis, dass diese wegen der Budgets nicht vergütet werden. Dafür ist allerdings eine wöchentliche Arbeitszeit erforderlich, die 150% der normalen Tarifarbeitszeit entspricht.

Zukunftseinschätzung:
Die dramatisch schlechte Ausgangslage des Jahres 2002 ist in der Einschätzung der Befragten kein einmaliger Ausrutscher. In der Bewertung der Zukunftsperspektiven liegen alle Werte im negativen Bereich. Auf einer Skala von 0 (überhaupt nicht) bis 10 (voll und ganz) wurde das Bedrohungspotential verschiedener Szenarien abgefragt (Tabelle 4).

Tabelle 4: Zukunftsperspektiven - Kernprobleme

Im Ergebnis sind fast alle überzeugt, ihre Praxis nicht mehr zu einem angemessenen Preis veräußern zu können. Das ist insofern besonders bedeutsam, als der Praxiswert in aller Regel die Alterssicherung darstellt.

Weiter wird der Verteilungswettbewerb untereinander mehr noch als die zusätzliche Konkurrenz durch Gesundheitszentren und Krankenhausambulanzen als ernste Bedrohung benannt. Während dieses primär Nachteile nur für den Praxisinhaber bedeuten, befürchten die Kollegen aber auch in hohem Maße ein Defizit in der Behandlungsqualität und der Betreuung ihrer Patienten infolge des zunehmenden ökonomischen Drucks. Die Sorge um die Patienten ist eher größer als um die eigene Zukunft.

In der Beurteilung von Chancen und Risiken konkreter Gesetzgebungsvorhaben zeigt sich im Ge-samtkollektiv aller Fachärzte eine gewisse konservative Grundhaltung, indem zumeist nicht viel Positives von Änderungen des bisherigen Systems erwartet wird. Dagegen äußern sich Chirurgen sehr viel deutlicher: Sowohl die Einführung eines Hausarztsystems wie die Umstellung auf Einzelverträge werden eindeutig negativ beurteilt. Dagegen sehen die Chirurgen in einem Kostenerstattungssystem eine klare Chance, ebenso wie in der Einführung ambulanter Fallpauschalen und des neuen EBM 2000plus. Auch der Ausbau einer integrierten Versorgung durch Zusammenführung des stationären und ambulanten Versorgungsbereichs wird positiv beurteilt (Tabelle 5).

Tabelle 5: Besondere Chancen und Risiken

Die Mehrheit der Befragten spricht sich für notwendige Systemänderungen aus; es ist also nicht richtig zu behaupten, die Ärzteschaft blockiere jedweden Strukturwandel. Dabei liegt das Votum eindeutig für den Aufbau vernetzter Strukturen in der Organisationshoheit der niedergelassenen Fachärzte. Die Übertragung des Sicherstellungsauftrages auf die Krankenkassen wird klar abgelehnt, ebenso wie die Einrichtung kasseneigener Gesundheitszentren oder die flächendeckende Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung als Institution. Chirurgen sprechen sich speziell auch für eine Förderung des Belegarztwesens und eine verstärkte Anbindung an Krankenhäuser aus (Tabelle 6).

Tabelle 6: Beurteilung alternativer Modelle

Survival Index:
Durch Verknüpfung der Fragen hat MediTrust ein standardisiertes Verfahren entwickelt, dass die Bildung eines so genannten Survival Index ermöglicht. Dieser Survival Index misst den Grad der Überlebensfähigkeit der niedergelassenen Chirurgen und läßt sich angesichts der breiten Repräsentativität der befragten Gruppen auch in die Tiefe differenzieren. Die Idee eines solchen Monitorings ist nicht neu und hat im Wirtschaftsleben bereits weite Verbreitung gefunden. Prominente Vertreter sind in den USA der Index des Verbrauchervertrauens der Universität Michigan, in Deutschland der IfO-Geschäftsklimaindex. Solche Index-Systeme machen Gegenwarts- und Zukunftseinschätzungen in ihrer Entwicklung deutlich und werden in der wirtschafts- und finanzpolitischen Diskussion stark beachtet. Der hier vorgelegte Survival Index übernimmt diese Methode erstmals für den Bereich der niedergelassenen Fachärzte und hier im Besonderen für die Gruppe der Chirurgen.


Im Ergebnis zeigt die Erhebung, dass die Überlebensfähigkeit der Chirurgen wie auch aller anderen Facharztpraxen unter den gegenwärtigen Bedingungen tendenziell gefährdet ist. In Anbetracht der Zukunftsaussichten ist sie bereits stark bis sehr stark gefährdet. Der Survival Index belegt eindeutig, dass die bisher geplanten gesetzgeberischen Maßnahmen tatsächlich das Ende der fachärztlichen ambulanten Versorgung in der Praxis bedeuten würden.

Stellung von KV und Berufsverband:
Unabhängig von den oben dargestellten Befragungsthemen wurde die Studie noch genutzt, die Zufriedenheit mit dem Berufsverband und der KV zu erfragen. Während die Hälfte aller Fachärzte das KV-System unverändert erhalten wollen, stehen nur 32% der Chirurgen hinter der KV. 34% plädieren sogar für eine Abschaffung der Körperschaft. In gleicher Weise fordern die Chirurgen ein verstärktes Engagement des Berufsverbandes zur Übernahme der bisherigen KV-Aufgaben. Im Notenschnitt von 1-6 schneidet die KV bei Chirurgen mit 3,6 (alle Fachärzte 3,5) deutlich schlecht ab, die Arbeit des Berufsverbandes wird mit der Note 2,9 (alle Fachärzte 3,1) besser bewertet als dies bei anderen Verbänden der Fall ist.

Zusammenfassung

Die Ergebnisse einer repräsentativen Befragung unter Fachärzten mit besonderer Auswertung der Fachgruppe Chirurgie beweisen die drohende Gefahr des Absterbens der ambulanten Facharztmedizin in der Praxis. Während die generelle wirtschaftliche Situation der Arztpraxis trotz Einbußen noch gerade in einem existentiell tragbaren Bereich liegt, zeigt die Zukunftsanalyse ein Desaster. Gleichwohl sind die Chirurgen bereit, sich mit konstruktiven Lösungsvorschläge zum Strukturwandel des Gesundheitssystems auseinanderzusetzen. Als Option für die Zukunft wird dabei eine engere Kooperation mit dem stationären Bereich mit Förderung des Belegarztwesens und der Aufbau eigenverantwortlich betriebener Gesundheitszentren gesehen. Weiter setzen Chirurgen ihre Hoffnungen in ein Kostenerstattungssystem und den Aufbau ambulanter Fallpauschalen in Kombination mit dem geplanten EBM 2000plus.