Kann ein Vertragsarzt Leistungen der GKV aus ökonomischen Gründen verweigern?

Vieles spricht für ein Verweigerungsrecht

Diese Frage wurde kürzlich von Ehlers (2000 [1] ) wie zuvor von zwei Sozialgerichten verneint. Wir hingegen bejahen die Frage aus folgenden Gründen:

Ausgangssituation

Der Umfang der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist im SGB V festgelegt. Er kann nur durch den Gesetzgeber geändert werden. Die Sicherstellung der ärztlichen GKV-Leistungen obliegt den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). Diese Institutionen sind Körperschaften bzw. juristische Personen des öffentlichen Rechts, und handeln mit den Krankenkassen eine Gesamtvergütung für diese GKV-Leistungen aus. Dann müssen die KVen sicherstellen, dass in ihrem Wirkungsbereich die vereinbarten GKV-Leistungen angeboten und erbracht werden.

Zur Erfüllung ihrer Aufgaben bedienen sich die haben dieKVen der Vertragsärzte, die durch Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt werden (früher Kassenärzte) engagiert. Die Vertragsärzte sind Freiberufler (Sodan 1997 [2] ), die sich der KV gegenüber verpflichtet haben, an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen. Um die eingangs gestellte Frage zu beantworten, müsste zunächst festgestellt werden, welche Verpflichtungen der niedergelassene Arzt in seinem „Vertrag“ mit der KV eingegangen ist (s. Pflichten der Vertragsärzte).

Das SGB V sagt in seinem § 75 „Umfang der Sicherstellung der Leistungen der GKV“, dass die KVen die Pflichten der Vertragsärzte überwachen müssen (§ 75 Abs. 2). Die Konkretisierung der Pflichten der Vertragsärzte erfolgt an unterschiedlicher Stelle im Gesetz, so beispielsweise in § 70 Abs. 1, wonach die Vertragsärzte als Leistungserbringer eine „bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemeinen anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten“ zu gewährleisten haben. In § 70 Abs. 1 S. 2 wird gleichzeitig darauf hingewiesen, dass die Versorgung der Versicherten ausreichend und zweckmäßig sein muss, jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschritten werden darf. Hinsichtlich der Qualität ist im Rahmen des GKV – GRG 2000 noch eine Ergänzung in den Gesetzeswortlaut aufgenommen worden, wonach die Versorgung „in der fachlich gebotenen Qualität“ erbracht werden muss. Der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit war bereits zuvor im Gesetzestext enthalten. Weitere Hinweise auf den Umfang der vertragsärztlichen Versorgung allgemein finden sich in § 73 Abs. 2. Hinsichtlich des ärztlichen Behandlungsumfangs ergibt sich jedoch keine genaue Definition. Insoweit hat der Gesetzgeber hier keine Vorgaben gemacht und überlässt den Kammern und KVen einerseits, der Rechtsprechung andererseits die Ausgestaltung.

Sicherstellung der GKV-Leistungen auf KV-Ebene anhand der Beispiele Sterilisation und Schwangerschaftsabbruch

Sowohl die Sterilisation als auch der Schwangerschaftsabbruch sind GKV-Leistungen, sofern sie vom Gesetzgeber nicht verboten nicht gesetzeswidrig sind. Beides sind Operationen, die sowohl in der ärztlichen Praxis als auch im Krankenhaus durchgeführt werden können, in letzterem sowohl ambulant als auch stationär. Von einem umfassenden Sicherstellungsauftrag der KVen bezüglich dieser Operationen kann also nicht ausgegangen werden, denn die KVen haben wegen ihrer fehlenden Zuständigkeit keine Möglichkeiten, diese Operationen im Krankenhaus sicherzustellen. Dieses Beispiel zeigt deutlich, dass Operationen, die sowohl im Krankenhaus als auch in der Praxis des niedergelassenen Arztes durchgeführt werden können, nicht in den Sicherstellungsauftrag der KVen fallen können. So heißt es auch in der Presseerklärung des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren e.V. (BAO) vom 4.08.2000 („ambulant operieren“ 3/2000. S. 150): "Stationsersetzende Leistungen sind schon aufgrund der Formulierung nicht Bestandteile des Sicherstellungsauftrages der Vertragsärzte und könnten daher auch nicht im Rahmen einer budgetierten Gesamtvergütung erbracht werden.“

Auf der anderen Seite haben die KVen bislang immer dafür gesorgt (sozusagen „sichergestellt“), dass diejenigen Operationen, die ambulant durchgeführt werden können, auch als GKV-Leistungen ambulant angeboten werden. Nur wie viele dieser Operationen im Vertragsarztbereich und wie viele im Krankenhaus stattfinden sollen, ist nirgends geregelt.

Diese Argumentation wird z.Zt. auch von Dr. Richter-Reichhelm, dem 1. Vorsitzenden der KBV, benutzt, indem er öffentlich sagt, dass nur ein bestimmter Teil der Gesamtvergütung für eine bestimmte Zahl von ambulant durchzuführenden Operationen im Rahmen der GKV bereitgestellt werden kann. Der Rest der Operationen müsse in Krankenhäusern durchgeführt werden oder kann von den Krankenkassen bei den KVen zu bestimmten Konditionen „eingekauft“ werden.

Pflichten der Vertragsärzte

Die Pflichten der Vertragsärzte sind Bestandteil der Rechtsbeziehung des Vertrages zwischen dem niedergelassenen Arzt und seiner KV. Dabei fällt auf, dass es keinen schriftlichen Vertrag im eigentlichen Sinn zwischen Vertragsarzt und KV gibt. Der niedergelassene Arzt stellt nur bei der zuständigen KV den Antrag auf Zulassung zur vertragsärztlichen (kassenärztlichen) Versorgung. Über den Antrag entscheidet sodann der Zulassungsausschuss, ein Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung, welches besetzt ist durch Vertragsärzte und Vertreter der gesetzlichen Krankenkassen. Im Zuge dieses Zulassungsverfahrens wird auf die Satzung der jeweiligen KV hingewiesen; dort heißt es bei der KV-No in § 4 „Rechte und Pflichten der ordentlichen und außerordentlichen Mitglieder“: „Die ordentlichen Mitglieder sind gegenüber der KV-Nordrhein berechtigt und verpflichtet, nach Maßgabe ihrer Zulassung oder Beteiligung und unter Beachtung der gesetzlichen und sonstigen Vorschriften sowie der Berufs- und Weiterbildungsordnung an der kassenärztlichen Versorgung teilzunehmen...“

Es gibt also keine Verpflichtung des Arztes, z.B. bestimmte Operationen zu erbringen, und das eventuell noch zu nicht kostendeckenden Konditionen. Die Leistungserbringung ist immer eine freiwillige Entscheidung der Vertragsärzte gewesen. Dieses wird auch von einigen KVen so gesehen (Stellungnahme der KV Hessen 1993 [3]). Zum Beispiel kann jeder Arzt aus ethischen Gründen eine bestimmte Leistung verweigern, so u.a. einen Schwangerschaftsabbruch. Ähnliches hat es auch für Leistungen in „roten Zahlen“ gegeben, d.h. Leistungsverweigerung aus ökonomischen Gründen. Ein Beispiel: Das unstillbare Erbrechen in der Schwangerschaft kann sowohl ambulant als auch stationär behandelt werden, z.B. indem die Schwangere Infusionen erhält. Wenn die Vergütung für die ambulante Durchführung von Infusionen nicht praxiskostendeckend ist, wird der Vertragsarzt bzw. die Vertragsärztin die Schwangere zur Behandlung in ein Krankenhaus einweisen. Mit dieser Einweisung verletzt er/sie nicht seine/ihre vertragsärztlichen Pflichten. Ähnliches gilt für Operationen, die sowohl ambulant als auch stationär durchgeführt werden können.

Es wäre auch höchst fraglich, ob Verträge, die den Vertragsarzt verpflichten, Leistungen in roten Zahlen zu erbringen, überhaupt verfassungsgemäß sind, denn derartige Verträge können das Grundrecht auf Berufsfreiheit (Artikel 12 Grundgesetz GG) verletzen (s. unten Grundrechte der Vertragsärzte).

Grundrechte der Vertragsärzte

Die Vertragsärzte sind Freiberufler (Sodan 1997). Ihnen stehen die Grundrechte, insbesondere das Grundrecht auf Berufsfreiheit (Artikel 12 GG) zu. Im bestimmten Maße wird jedoch dieses Grundrecht durch die Systematik des Vertragsarztrechtes eingeschränkt. Fraglich ist nur jeweils im Einzelfall, ob die Beschränkung der Berufsaus­übung durch das SGB V bzw. sonstige Normen in diesem Kontext zulässigerweise erfolgt. Der gleiche Artikel 12 besagt in Absatz 2: „Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden“. Das Verhältnis von Artikel 12 Abs. 2 zu Artikel 12 Abs. 1 S. 2 ist jedoch nicht unproblematisch. Es stellt sich nämlich die Frage, ob jede Art der Einwirkung auf eine berufliche Tätigkeit zu Artikel 12 Abs. 1 gerechnet wird oder aber ob jede Art von Zwang bereits die Voraussetzung des Artikel 12 Abs. 2 erfüllt. Unzweifelhaft ist auch ein Zwang zu Operationen wie den Schwangerschaftsabbruch und die Sterilisation nicht möglich. Eine solche Verpflichtung kann nur auf freiwilliger Basis geschehen, und auch dann dürften solche Verträge nicht gegen das Grundgesetz, gegen europäisches Recht oder gegen die Menschenrechte verstoßen.

Auch das Recht, die Praxis nach ökonomischen Gesichtspunkten zu führen, ist unter grundrechtlichen Aspekten zu würdigen. Dieses wurde von der KV-Nordrhein auch ausdrücklich bestätigt, indem sie in den Honorarverteilungsmaßstab schreiben ließ, dass Leistungen in „roten Zahlen“ von Vertragsärzten nicht erbracht werden müssen. Hierzu existieren jedoch in der Rechtsprechung teilweise andere Auffassungen, auf die unten noch näher eingegangen wird.

Leistungen in roten Zahlen, Kernbereich der vertragsärztlichen Versorgung

Die Leistungen der GKV können entweder kostendeckend oder nicht kostendeckend sein. Dabei muss man immer von Praxiskosten ausgehen, nicht von Betriebskosten, d.h. es muss u.a. ein „Unternehmerlohn“ berücksichtigt sein. Aufgrund seines Status als Freiberufler stehen dem Vertragsarzt nach wie vor alle Rechte der Freiberufler zu, insbesondere auch das Recht, Leistungen aus ökonomischen Gründen zu verweigern. Dieses wird auch vom Bundessozialgericht (BSG) im Grunde anerkannt, wenn es urteilt, dass die Rentabilität der Praxis zum Berufsrisiko des freiberuflich tätigen Vertragsarzt gehört (BSG vom 12.10.1994, AZ: 6RKa5/94) oder das Landessozialgericht Nordrhein (AZ: L 11 B35/98 KA) über Pflichten der Vertragsärzte urteilt ohne auf bestehende Verträge der Vertragsärzte mit ihren KVen einzugehen oder gesetzlich vorgeschriebene Pflichten der Vertragsärzte zu benennen. Das Landessozialgericht Nordrhein Westfalen hatte noch am 03.12.1997 (AZ: L 11 KA 16/97) darauf hingewiesen, dass Vertragsärzte die Erbringung bestimmter Leistungen verweigern können unter Hinweis darauf, dass sich dieses Leistungsangebot „nicht rechnet“. Auch das Bundessozialgericht hat in einem Urteil vom 23.09.1997 (AZ: 2 RU 37/96) im Zusammenhang mit der Frage, welche Verfahrensweisen in der Praxis angeboten werden und ob Patienten gegebenenfalls an andere Leistungserbringer überwiesen werden, deutlich gemacht, dass eine Orientierung im Rahmen der Beantwortung dieser Frage auch daran erfolgen kann, ob unter Berücksichtigung der anfallenden Kosten und der erzielbaren Einnahmen eine wirtschaftliche Erbringung dieser Leistungen möglich ist.

Andererseits hat das Bundessozialgericht entschieden, dass Ärzte trotz einer unzureichenden Vergütung nicht berechtigt sind, sich ihrer Leistungspflicht gegenüber einem Patienten zu entziehen (BSG, Urteil vom 06.03.1987, AZ: 6 RKa 29/86, Urteil vom 17.09.1997, AZ: 6 RKa 36/97). Im gleichen Sinne hat sich das LSG Nordrhein-Westfalen in einem neueren Beschluss (Beschluss vom 21.10.1998, AZ: L 11 B 35/98 KA) geäußert, als es entschied, dass die Regelung im HVM der KV NO unzulässig ist, wonach dem Vertragsarzt allein aus monetären Gründen das Recht eingeräumt worden ist, vertragsärztliche Leistungen nicht zu erbringen, zumindest wenn diese üblicherweise zum Fachgruppenstandard und zum Kernbereich der Vertragsarztpraxis gehören. Problematisch an letztgenannter Ansicht scheint zunächst vor allem zu sein, dass sich der Kernbereich von ärztlichen Leistungen in diesem Sinne praktisch nicht bestimmen lässt. Denn nach welcher Vorschrift kann eine Zuordnung von Leistungen zum Kernbereich der Vertragsarztpraxis vorgenommen werden? Weder der EBM noch andere Regelungen kennen eine Differenzierung in Kernleistungen und andere Leistungen in diesem Sinn.

Der „Kernbereich“ könnte sich z.B. auf den Sicherstellungsauftrag der KVen beziehen nach dem Motto „alles was im Sicherstellungsauftrag enthalten ist, gehört auch in den Kernbereich“. Dann müsste man jedoch konsequenterweise diejenigen Operationen, die sowohl ambulant als auch stationär durchgeführt werden können, nicht zum Kernbereich der kassenärztlichen Versorgung rechnen, da sie nicht zum Sicherstellungsauftrag gehören (s. oben). Dieses gilt u.a. für die Sterilisation und den Schwangerschaftsabbruch, die beide sowohl ambulant als auch stationär durchgeführt werden können.

Auf der anderen Seite kann der Ausdruck „Kernbereich“ sehr weit gefasst werden. So definiert das CDU-Strategiepapier zur Gesundheit (Der faire Sozialstaat – Eine neue Politik für eine neue Zeit) den Kernbereich als „alle medizinisch notwendigen Leistungen“. Danach gehörten alle Operationen auch zum Kernbereich der GKV.

Gerichte sollen auftragsgemäß die bestehenden Gesetze interpretieren und dieses unabhängig von staatlicher Einflussnahme tun. Gerichtsurteile, die zu den Themen „Pflichten der Vertragsärzte“ und „Kernbereich“ der vertragsärztlichen Versorgung Stellung nehmen, ohne dass eine gesetzliche Grundlage vorhanden ist, sind deshalb ausgesprochen fragwürdig.

Auch die weitere Konsequenz, die das LSG Nordrhein-Westfalen zum Ausdruck gebracht hat, ist sehr problematisch. Es vertritt nämlich die Auffassung, dass der Vertragsarzt Leistungen, die er privat anbietet, tatsächlich auch im GKV-Bereich auf Chipkarte vorhalten muss. Dies widerspricht jedoch eindeutig dem Grundsatz, dass das Unternehmerrisiko in der niedergelassenen Praxis beim Arzt liegt (vgl. BSG, Urteil vom 24.08.1994, AZ: 6 RKa 21/93).

Nicht uninteressant ist im Rahmen dieses Kontextes sicherlich auch die aktuelle Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Problematik der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen. Auch wenn hier sicherlich viele Besonderheiten zu berücksichtigen sind, ist jedoch bemerkenswert, dass im Rahmen von vier Urteilen (BSG vom 20.01.1999 – B 6 KA 46/97, vom 25.08.1999 – B 6 KA 14/98, B 6 KA 46/98 R und vom 26.01.2000 – B 6 KA 4/99 R) den Psychotherapeuten ein Mindestgewinn für ihre Tätigkeit entsprechend dem Durchschnitt anderer Arztgruppen, wie beispielsweise den Allgemeinmedizinern oder Nervenärzten zugebilligt worden ist. Das Bundessozialgericht hat die Auffassung vertreten, dass seitens der KVen für psychotherapeutische Leistungen – unter Berücksichtigung weiterer Eckpunkte – Punktwerte gezahlt werden müssen, damit ein Gewinn von ca. 135.000 DM erzielt werden kann. Deshalb wird jede KV – mit dieser Rechtsprechung konfrontiert – darauf hinweisen, dass es sich um eine Sondersituation handelt, die mit der allgemeinen Situation nicht vergleichbar ist. In vielerlei Hinsicht ist dies sicherlich richtig, zu berücksichtigen ist aber, dass erstmals das BSG einen Gewinnanspruch für einen Leistungserbringer im Rahmen des vertragsärztlichen Versorgungssystems festgeschrieben hat. Diese Aussage ist auch im Zusammenhang mit der Beantwortung der Frage, ob die Verweigerung der Erbringung von Leistungen aus ökonomischen Gründen zulässig ist oder nicht, von enormer Bedeutung, da die Bejahung eines Anspruchs auf einen bestimmten Gewinn voraussetzt, dass die Einnahmen höher sind als die Kosten. Somit müssen ärztliche Leistungen zum einen kostendeckend sein, zum anderen gewinnabwerfend.

Zusammenfassung

Die eingangs gestellte Frage „Kann ein Vertragsarzt Leistungen der GKV aus ökonomischen Gründen verweigern?“ muss bis zum Beweis des Gegenteils mit einem Ja beantwortet werden, sofern es sich nicht um einen Notfall handelt. Dieses Grundrecht der freiberuflich tätigen Ärzte könnte nur eingeschränkt werden, wenn es vertraglich zwischen dem Arzt und seiner KV vereinbart wäre oder wenn es gesetzliche Bestimmungen gäbe, die eine solche Einschränkung vorschreiben. In beiden Fällen wäre zu prüfen, ob ein Zwang zu einer bestimmten Leistung verfassungsgemäß ist. Abzulehnen sind Gerichtsurteile, die darauf abzielen, das System der GKV ohne gesetzliche Grundlage unter Missachtung der Grundrechte der Ärzte zu erhalten.