Kein Anspruch auf ambulante Operation

Sozialgericht urteilt gegen Patientin

2000 +++ Jost Brökelmann +++ Quelle: ambulant operieren 1/2002, 30-31

Eine Kassenpatientin mit ausgedehnter Endometriose wählte für die Endometriose-Operation eine ambulante Operation (Laparoskopie) und Privatbehandlung. Sie beantragte bei ihrer Kasse Kostenerstattung nach 13 Abs. 3 SGB V in voller Höhe. Die KK erstattete nur einen Teil der Arztkosten. Deshalb klagte die Patientin. Das SG Köln lehnte die Klage ab:

"Es ist nämlich zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass das Krankheitsbild der Klägerin grundsätzlich in jeder entsprechend qualifizierten gynäkologischen Einrichtung im Köln/Bonner Raum angemessen hätte behandelt werden können. Streitig ist lediglich, ob die Beklagte auch in der Lage gewesen wäre, der Klägerin die entsprechende Operation ambulant zu verschaffen. Hierauf kommt es jedoch nicht an. Denn entgegen der Auffassung der Klägerin haben Versicherte hinsichtlich ein und desselben Operationsverfahrens keinen Anspruch auf ambulante Versorgung.

Dabei verkennt die Kammer nicht, dass das SGB V einen klaren Vorrang der ambulanten vor der teilstationären und Letzterer vor der stationären Versorgung vorsieht (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V) und dass der Gesetzgeber insbesondere die Durchführung ambulanter Operationen durch Einführung des § 115 b SGB V stärken wollte. Hieraus folgt jedoch nicht, dass die Versicherten ambulante Leistungen beanspruchen können, wenn die Krankenkassen lediglich in der Lage sind, sie im System stationär zu gewähren. Vielmehr liegt der gesetzgeberische Anreiz zum verstärkten ambulanten Operieren ausschließlich im öffentlichen Interesse der Kostendämpfung in der gesetzlichen Krankenversicherung. Er begründet aber weder unmittelbar noch im Wege der Drittwirkung entsprechende Versichertenrechte."

Fazit: Kassenpatienten haben kein Anrecht auf ambulante Operationen, wenn die Krankenkasse im Sachleistungssystem nur eine stationäre Behandlung anbieten kann, auch wenn im Krankenhaus eine für den Patienten belastendere Operation vorgenommen wird, die zudem mehr kostet und einen längeren stationären Aufenthalt erfordert. Die Behandlung von Kassenpatienten muss also nur dem Buchstaben des EBM entsprechen und ausreichend sein. Eine freie Arztwahl wird damit de facto verhindert.

Kassenpatienten müssen akzeptieren, was ihre Kasse anbietet, auch wenn es zweitklassig ist.

Prof. Dr. Jost Brökelmann